《妇产科》57-65 分，产科30 分，妇科 27 分1.大阴唇：女性局部外阴受损，无论何种损伤，损伤部位一定是大阴唇。2.前庭大腺：最容易发生堵塞，阴道前庭后方小阴唇和处女膜之间的沟内。3.阴道：前短后长，阴道后穹窿（怀疑异位妊娠时行后穹窿穿刺，其它妇科检查都是 B 超）。4.子宫峡部：非孕时约 1cm，妊娠末期 7-10cm，既不属于子宫颈也不属于子宫体；上口解剖学内口（姐姐），下口组织学内口；宫颈癌好发于宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处。5.功能层：随着月经周期而脱落，子宫内膜表面 2/3；基底层：不受月经周期的影响，靠近子宫肌层的 1/3 内膜；6.圆韧带：维持子宫颈前倾；阔韧带:有动脉、静脉、神经和淋巴管；主韧带：防止宫颈下垂；卵巢固有韧带：子宫与卵巢内侧之间为卵巢固有韧带，卵巢外侧与骨盆壁之间为骨盆漏斗韧带，卵巢动静脉从骨盆漏斗韧带穿过而非阔韧带。切除子宫和卵巢要切除卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带），若保留卵巢，切卵巢固有韧带。若切子宫，切5个（圆、骶、阔、主、固有）。切卵巢，切5个（四个加漏斗）。7.输卵管：最狭窄输卵管间质部而非峡部！！，宫外孕好发于输卵管壶腹部。8.卵巢：表面无腹膜，由生发上皮覆盖；卵巢既是内分泌腺又是性腺。女性一生中一般只有400-500 个卵泡发育成熟。排卵后 14 天来月经（排卵多发生在下次月经来潮前 14 天），排卵后 7-8 天黄体体积和功能达到高峰，排卵后 9-10 日开始退化。出现双相体温说明排卵。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为 14 日。萎缩的卵泡壁形成黄体。9.女性生殖器官血管、神经、淋巴：除了卵巢动脉自腹主动脉发出，其它统统来自髂内动脉；10.乳房发育是第二性征发动的标志，月经来潮是第二性征的最重要的标志。11.雌、孕激素：雌激素 2 个来源两个高峰，孕激素 1个来源一个高峰。雌激素 2 次高峰：第一次高峰来源于卵泡壁细胞，第二次来源于黄体。孕激素 1 个高峰来源于黄体。雌激素生理作用：帮助受精（准备）；子宫口扩张，子宫内膜增厚，宫颈粘液稀薄，促进水钠潴留。孕激素生理作用：保护受精卵（保护）；12.子宫内膜的组织学变化：分泌早期：能够出现糖原小泡。13.宫颈粘液：雌激素呈羊齿状，孕激素呈椭圆体。14.正常产科：（1）受精部位：输卵管壶腹部与峡部的连接处（排卵后 12 小时内受精，整个受精过程约需24 小时）。所有女性结核中输卵管结核最常见。受精后 6-7 天着床。黄体高峰期7-8天。 （2）不同孕龄胎儿发育：12 周外生殖器发育，16 周鉴别性别，20 周胎心，28 周呼吸（故早产大于28周）。（3）胎盘形成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜；hCG（人绒毛膜促性腺激素） 胎盘合体滋养细胞合成，妊娠 8-10 周血清达高峰，产后 2 周消失。：（4）脐带：脐带长度30-70cm，2 条脐动脉 1 条脐静脉（简称：3721）。（5）羊水：妊娠 38 周约 1000ml（羊水最多）趣味记忆：38 妇女节；早期羊水：来源于母亲血清；中晚期羊水：来源于胎儿尿液；（6）妊娠期母体变化：随着妊娠月份增加母亲膈肌抬高使心脏向左上前方移位。妊娠 32-34 周心脏负担最大。心衰死人，2 4-儿死（7）妊娠诊断：372113 周以前称早期妊娠，14-27 周称中期妊娠，28-41周称晚期妊娠。（包头不包尾，如：大等于28，小于41）早孕：停经（最早），黑加征（停经 6-8 周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连）和蒙氏结节（乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节）提示早期怀孕。怀孕最好检查：4-5 周 B 超（阴道能看到），6-7周腹部 B 超（能看到）。黄体酮（酮-孕激素）试验阳性（注射孕激素后来月经）没怀孕，阴性怀孕。手测宫底高度：口诀“三月联合上二三，脐耻脐下脐上一，脐三脐突剑下二”正常胎心音：110-160 次/分。胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系；胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。（枕左前-胎儿枕骨贴在母体骨盆的左前（前-靠腹部，后-靠背部）方，脸在右后）。胎先露：头先露：小囟门（后囟）在骨盆左前为枕左前，大囟门右后；矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。（8）孕期监护与孕期保健：胎儿监护：1）早期减速：胎头受压，胎心率曲线与宫缩曲线同时开始；2）变异减速：脐带受压，兴奋迷走神经引起，胎心率曲线与宫缩曲线没有关系（早期减速与变异减速为正常现象，对胎儿没有影响）；3）晚期减速：宫内窘迫，胎心曲线出现晚，宫缩曲线出现早。无应激试验（NST）：阳性胎儿正常，阴性胎儿缺氧。缩宫素激惹试验（OCT）：阳性缺氧；（趣味记忆：N 负，O 正）。胎儿成熟度检查：查卵磷脂：肺，查**肌酐：肾，查**胆红素：肝。评价胎儿胎盘功能：首选雌三醇（分泌最少，功能最低，但意义最重要）；最容易导致胎儿畸形是 12 周（3 个月为药物致畸期），死胎20 周。 宫颈管消失：临产前宫颈管 2-3cm，初产妇是宫颈管先消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。双顶径：胎儿足月双顶径 9.3cm；衔接就看枕额径（11.3cm)，俯屈就看枕下前囟径（9.5cm).临产开始的标志：规律宫缩，规律腹痛。见红-先兆临产。（11）分娩产程：第一产程：潜伏期：规律宫缩到宫口开大 3cm，正常时间 8 小时，最长不超过 16 小时，大于-潜伏期延长。活跃期：宫口开大 3-10cm，正常时间 4 小时，最长不超过 8 小时（超过-活跃期延长）；3-4cm 为加速期（1.5 小时），4-9cm为最大加速期（2 小时），9-10cm 为减速期（半小时）。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志，胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：平坐骨棘平面S0，坐骨棘平面上 S-，坐骨棘平面下 S+。第二产程：宫口开全至胎儿娩出，（保护会阴为重点）。宫口开全是第二产程开始的标志。胎肩娩出后止血用缩宫素 10-20 单位，胎盘娩出后止血用麦角新碱 0.2-0.4mg（20 单位）。缩宫素用于加强宫缩乏力的单位是 2.5 单位。第三产程：胎盘娩出，产后止血。产褥期：胎盘附着部位全部修复需至产后 6 周，产后 4 周宫颈恢复至非孕形态。产后 10 日子宫降入骨盆腔。产褥热（24 小时不超过 38°）、产后宫缩乏力、产后宫缩痛均无需治疗。急性乳腺炎常发生在产后第 1 个月。产后 6 周禁止夫妻生活，产后避孕首选：避孕套避孕。恶露：血性（3-4 日）、浆液性（10 日）、白色（3 周）；15.病理产科：《病理妊娠》和《异常分娩》重中之重********（1）流产最典型表现：停经后阴道流血和腹痛；不足28周，体重不足1kg。主要看：宫口开大及子宫大小（不全—小于正常，其它的正常。）。先兆流产：宫口关闭，子宫大小正常，无妊娠物排出；首选保胎（肌注黄体酮10-20mg，每日或隔日一次口服黄体酮）。难免流产：宫口松弛或扩张，宫腔大小正常（相符或略小），所有流产中腹痛最剧烈，首选清宫；不全流产：宫口开大，可见宫腔内容物堵塞宫口，子宫大小小于停经月份，已经确诊应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织，阴道大量出血伴休克者，同时输血输液，并给与抗生素预防感染。完全流产：宫口关闭，子宫大小正常，宫腔内容物全部排出，无需处理。（2）早产最常见的原因：胎膜早破，妊娠 34 周之前早产在分娩前 7 日内地塞米松针 6mg，每 12 小时一次，共 4 次，目的：预防新生儿呼吸窘迫综合征，促进胎儿肺成熟。（3）异位妊娠：输卵管炎症是异位妊娠最常见的病因。输卵管妊娠：三大体征：停经、腹痛、阴道流血；宫颈举痛或摇摆痛是输卵管妊娠的最重要体征（检查子宫有漂浮感）；腹腔镜是确诊的金标准。但诊断首选后穹窿穿刺。治疗：常用甲氨蝶呤。（抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落。）所有妇产科手术都把握一个原则：年轻有生育要求尽量保守，保留卵巢和输卵管；年轻有孩子没有生育要求切除子宫但要保留卵巢；老年人卵巢和输卵管全切。（4）妊高征：妊娠 20 周以后+高血压=妊高征，妊娠+高血压+蛋白尿=子痫前期；妊娠+高血压+蛋白尿+抽搐=子痫，最严重的并发症：HEELP 综合征（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少），体重骤增、水肿（最典型）。子痫：轻度：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h 或随机蛋白（+）；重度：血压≥160/110mmHg，尿蛋白≥2.0g/24h 或随机尿蛋白≥（++），血清肌酐＞106umol/L，血小板＜100×10 （主要看血压）。妊高症：首选治疗药物：硫酸镁，用药期间注意监测血清镁离子浓度，中毒时首先表现为膝反射消失，中毒首选葡萄糖酸钙拮抗。子痫前期的病人尽可能妊娠至 34 周，子痫病人首先控制子痫，2 小时候后终止妊娠。（5）胎盘早剥：题眼：子宫板状硬，孕晚期剧烈腹痛，阴道流血，胎盘早剥的病理改变：底蜕膜出血；胎盘早剥最常见及最严重的并发生：DIC；胎盘早剥的治疗：I 度首选继续妊娠；II 度、III 度终止妊娠，首选剖宫产。依剥离面积小于1/3，1/3-1/2，大于1/2分度。胎盘早剥最主要的原因：妊高征；（6）前置胎盘：孕晚期无痛性阴道流血：治疗：如果能延长可延长至 34 周，期间避免做肛门阴道检查。如果前置胎盘病人出现宫口开大选择剖腹产。边缘性前置胎盘可以选择试产。（7）双胎妊娠：第一胎肩先露或臀先露，第二胎必须剖宫产，否则易引起胎盘早剥大出血。（8）羊水过多：羊水＞2000ml，B 超＞18cm 怀疑神经管缺陷、上消化道闭锁时首选检查孕妇血清 AFP 检查。（9)羊水过少：羊水＜300ml，B 超羊水指数≤5cm；（10）胎儿发育指数：小于-3提示可能为胎儿生长受限。（11）胎儿窘迫：胎心率：缺氧早期＞160 次，缺氧严重＜120 次伴有晚期减速；胎动异常：连续监测 12 小时胎动次数＜10 次；羊水粪染：羊水呈黄绿色或棕黄色，稠厚；头皮血：头皮血 pH≤7.2 酸中毒；雌激素/肌酐比值＜10；羊水水平 B 超指数＜2cm；＜5cm羊水过少。宫内窘迫治疗：产钳或剖宫产，胎头未入盆离分娩还有距离首选剖宫产，胎头下降 S≥3 首选产钳。（12）妊娠并发症：一、妊娠合并心脏病原因：妊娠 32-34 周、分娩的第二产程、产后 2 小时；如病情尚可：先控制心衰，再产科处理；如果病情特别严重，控制心衰的同时急诊刮宫；二、妊娠期糖尿病：空腹血糖＞5.8 或餐后 2 小时血糖＞8.6 可诊断妊娠期糖尿病，治疗：只能用胰岛素治疗。（13）异常分娩：产力异常（宫缩乏力或宫缩过强）【产力异常】之宫缩乏力：协调性：宫缩＜2 次/10 分钟，子宫出现指压性凹陷；不协调性：特点：极性倒置（胎位触不清，胎心听不清）；考试难点宫缩乏力之治疗：协调性：1）宫缩时间比较短＜10 小时，血压临床表现正常，首选观察；2）宫缩时间＞10 小时，说明产程延长要干预，看宫口开大程度，若宫口开大＜3cm首选静滴缩宫素，若宫口开大＞3cm 首选人工破膜。3）宫内窘迫：S≥3 产钳，S＜3 剖宫产。不协调性收缩乏力：肌注杜冷丁。而不能用缩宫素（仅用于规律宫缩）。（杜冷丁治疗两个病：不协调性宫缩乏力和子宫破裂）产力异常之宫缩过强：子宫破裂，病理性缩复环（先兆子宫破裂的标志）。【产道异常】入口平面狭窄：每个平面径线＜2cm 以上或真结合径＜8cm，提示明显狭窄，首选剖宫产；正常值之间狭窄（轻度）：胎儿体重＜3000g 试产，＞3000g 剖腹产；中骨盆平面或骨盆出口狭窄：全部剖腹产。【胎位异常】持续性枕后（横）位：如果在常规产检发现，让产妇向开腹方向侧卧；如果分娩时发现：徒手转到前方；臀先露：如果产前发现 32-34 周胎位外转术，如果分娩时发现：剖宫产；肩先露：如果产前发现直接剖宫产，如果分娩时发现胎内倒转术；（14）分娩期并发症：子宫破裂、产后出血、羊水栓塞子宫破裂：病理性缩复环+血尿，首选哌替啶。产后出血：1）宫缩乏力：胎盘娩出后子宫轮廓不清的出血；2）胎盘因素出血：胎儿娩出后出血量极大；3）软产道裂伤：胎儿娩出后出血色鲜红；4）凝血功能障碍，出血不凝固。宫缩乏力出血因素治疗：缩宫素和麦角新碱；胎盘因素出血因素治疗：若剥离困难有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除为宜；软产道出血因素治疗：修复软产道；凝血障碍出血因素治疗：输血；羊水栓塞：分娩过程中突发呼吸困难，羊水检查到有形物质，水沉，先控制病情解决呼衰再终止妊娠。（15）异常产褥：产褥病率是指分娩 24 小时以后 10 日内，每日口表体温 4 次测量，间隔时间 4 小时，有 2 次体温≥38℃。典型表现：发热、疼痛、异常恶露。16.妇科：（1）女性生殖器炎症：1）细菌性阴道病：外阴瘙痒，白带增多（均匀稀薄，臭味或鱼腥味，外观灰白色），线索细胞阳性，首选甲硝唑。2）外阴念珠菌性阴道病：豆腐渣凝乳样白带，常用药物：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲霉素；3）滴虫性阴道炎：黄白稀薄泡沫状白带，夫妻同治（性病），首选甲硝唑；4）萎缩性阴道炎：黄水样脓水样白带，酸碱失衡得病，治疗：补充雌激素；5）盆腔炎：病前两周有带环、结扎或人流，现出现发热、下腹痛，直接诊断盆腔炎，治疗使用抗生素。（2）外阴上皮非瘤样病变：外阴硬化型苔藓：棘层变薄，首选雄激素；外阴鳞状上皮增生：棘层变厚，首选糖皮质激素；（3）妇科肿瘤********不会低于10 分一、外阴癌：大阴唇，最常见鳞癌，最典型表现夜间顽固性瘙痒，确诊依靠病理活检。外阴癌分期：只有 I 期外阴扩大局部切除术和和 II 期（外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结清扫术）手术，二、宫颈癌：接触性出血，HPV16、18；宫颈上皮内瘤变（CIN）：CIN1：上皮层的下 1/3，轻度不典型增生；CIN2：上皮层的下 2/3，中度不典型增生；CIN3：重度不典型增生，原位癌；转移途径：直接蔓延（最常见）和淋巴转移；宫颈癌分期：I 期宫颈累（A1 深度 3mm，A2 深度 5，B1 直径 4cm）；II 期未达盆（阴上来受累，B期旁浸润）；III 期肾盆累（B 期达盆壁）；IV 期肠受累（B 期远转移）。宫颈癌的检查：首选宫颈刮片细胞学检查，确诊宫颈及宫颈管或组织检查；宫颈癌治疗：CIN1：随访观察；CIN2 和 CIN3：宫颈锥切术；宫颈浸润癌的治疗：只有 II 期 A 及以前的方可手术，II 期 B 以后的放化疗；原则：有生育要求切宫颈，无生育要求切子宫。三、子宫肌瘤：题眼：经量多，经期长；最常见的变性红色样变（怀孕**周或产后**天有发热腹痛而且既往有子宫疾病史即可诊断红色样变）；治疗：雄激素，丙酸睾酮 25mg 肌肉注射，每 5 日 1 次，月经来潮时每日 1 次，每月总剂量不超过 300mg，以防发生男性化。四、子宫内膜癌：题眼：绝经后阴道流血；发病原因：雌激素；最常见病理类型：腺癌；三大危险因素：肥胖、高血压、糖尿病；转移途径：直接蔓延和淋巴转移；所有的妇科肿瘤转移途径都是直接蔓延和淋巴转移。子宫内膜癌分期：I 期宫体累，小半是 B 期；II 期宫颈累，A 腺 B 质累；III 期局部转，浆膜附件 A，扩散阴道 B，盆腔腹主 C；IV 期：远处移。诊断：首选分段诊刮或 B 超，确诊依靠病理活检。治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期姑息（孕激素）；I 期：子宫加双附件全切；II 期：子宫+双附件+淋巴结清扫；III 和 IV 期：孕激素。五、卵巢癌：妇科肿瘤中最常见，恶性最高；（1）上皮性肿瘤：1）浆液性囊腺瘤：易出血；2）粘液性囊腺瘤：体积巨大，预后较好；3）卵巢内膜样肿瘤：（2）生殖细胞肿瘤：1）畸胎瘤：成熟性畸胎瘤（或称皮样囊肿）为良性，高度特异性畸胎瘤如卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素；未成熟畸胎瘤为恶性；2）无性细胞瘤：3）内胚窦瘤：卵黄囊肿瘤，AFP 升高；4）性索间质肿瘤：1）纤维瘤：梅格斯综合征，出现胸水、腹水；2）颗粒细胞瘤：分泌雌激素，低度恶性；3）卵泡膜细胞瘤：分泌大量雌激素，良性；转移瘤：库肯伯格瘤：Krukenburg 瘤，胃癌转移瘤；并发症：蒂扭转，夜间排尿后腹部剧痛。治疗：I 和 II 期手术，III 和 IV 期化疗，首选方案 BVP；（4）妊娠滋养细胞疾病1）葡萄胎：子宫异常增大，hCG 增高；首选检查：B 超显示落雪状（宫腔弥漫分布的小光点和小囊样的回声区）。已经确诊立即清宫并送病理。年龄大于 40 岁、子宫大于相应孕周、hCG 值过高者应行预防性化疗（三大）。葡萄胎一定要随访，随访 1-2 年。葡萄胎清宫术后首选避孕套避孕。2）妊娠滋养细胞肿瘤侵袭性葡萄胎：有绒毛，葡萄胎清宫术后半年以内，化疗：甲氨蝶呤；（怎样区分葡萄胎和侵袭性葡萄胎？绒毛在宫腔为葡萄胎，绒毛在子宫肌层为侵袭性葡萄胎）绒癌：无绒毛，葡萄胎清宫术后一年以上，化疗：甲氨蝶呤，流产以后的宫腔增大绝大多数为绒癌；随访：第 1 年每月随访 1 次，1 年后每 3 月随访 1 次共 3 年，以后每年 1 次共 5 年。（5）生殖内分泌疾病一、功能失调性子宫出血无排卵：子宫内膜呈增生期改变，没有分泌期，月经周期完全紊乱，治疗：青春期雌激素疗法，更年期刮宫。有排卵：黄体功能不全或子宫内膜脱落引起，A.黄体功能不全：黄体寿命缩短，分泌期减短→月经周期缩短，基础体温双相型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，维持时间短于 11 日；B.子宫内膜脱落（黄体萎缩不全）：月经淋漓不净，月经周期正常，经期延长，出血量多；二、闭经：最常见：下丘脑性闭经；子宫性闭经中最常见的是：Asherman 综合征；垂体性闭经最常见的原因：希恩综合征（产后大出血）；闭经的诊断：I 和 II 度闭经原因都在子宫；孕激素试验→撤药性阳性，I 度闭经，子宫正常；↓撤药性阴性→雌、孕激素序贯疗法→撤药性阳性，II 度闭经，子宫有问题；↓撤药性阴性→卵巢查 FSH，若 FSH 高说明卵巢有问题；若 FSH 不高，注射促性腺激素释放激素；↓观察黄体生成素的分泌量，黄体生成素高，说明问题在下丘脑；黄体生成素不高，说明原因在垂体；三、多囊卵巢综合征：持续性无排卵，高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗。（6）子宫内膜异位症：继发性痛经，进行性加重+子宫不大；确诊：腹腔镜；治疗：首选假孕疗法，激素（抑制雌激素的合成）；子宫腺肌病：继发性痛经+进行性加重+子宫增大；治疗：激素治疗无效，必须子宫切除术；（7）子宫脱垂题眼：分娩后重体力劳动；首选手术：曼氏手术（Manchester 手术）。（8）尿瘘：必须手术修补；（9）不孕症：女性：输卵管因素和排卵障碍最常见。男性：精液异常和输精障碍。（10）计划生育：3 分1）宫内节育器：原理是阻碍受精卵着床，禁忌证：畸形、肿瘤、炎症、出血特别是宫颈糜烂，不能选择宫内节育器避孕。宫内节育器的放置或取出都是月经干净后 3-7 日。不良反应：不规则阴道流血。2）药物避孕：口服避孕药原理是抑制排卵，禁忌证：哺乳期和更年期不能口服避孕药；所有内科疾病患者均不能选择口服避孕药；适应证：月经不调及月经量过多；3）避孕套：适应证：新婚夫妻短期内要小孩；禁忌症：宫颈炎和宫颈糜烂；4）输卵管绝育术：非孕妇女在月经干净后 3-4 日，人工流产或分娩后 48 小时内施术；5）人工流产术：从事遗传病诊断的省级机构有权限；人工手术流产：怀孕 10 周内选择吸宫术，怀孕 10-14 周选择钳刮术；人流术中出现大汗淋漓（人流综合征），首选阿托品；人工药物流产：怀孕 7 周以内，米非司酮和米索前列醇。《儿科》50 几分绪论：受孕最初 8 周为胚胎，8 周后出生前为胎儿。围生期：死亡率最高，自胎龄满 28 周到产后 7 足天。新生儿期：（爸爸新鲜期）自胎儿脐带结扎开始至产后 28 天内。死亡率第二高。婴儿期：生长发育最快，从出生到 1 岁；幼儿期：（妈妈烦恼期）意外事故营养性疾病，腹泻多见。学龄前期：（戏称“学龄钱期”）1 周岁至 3 周岁之前，智力发育最快；生长发育：体重：小儿近期营养状况，出生时 3Kg，1 岁时 10Kg，2 岁时 12Kg；体重公式：＜6 个月：出生时体重+月龄×0.77-12 月：体重（Kg）=6+月龄×0.252-12 岁：体重（Kg)=年龄×2+8（＜7.5Kg 用第一个公式，＞7.5Kg 用第二个公式）4-6 个月时为每月增长 500-600g，2 岁后到 12 岁前平均每年增长2Kg。身高：反应小儿远期状况，出生时约 50cm（1 岁时身高 75cm，2 岁时 87cm，姚明：无灵气507，无霸气 587），2 周以后身高=年龄×7+75；前半年平均每月增长 2.5cm，后半年平均每月增长 1.5cm；记忆：前三等于后九；头围：出生时 34cm，15 岁时接近正常，1 岁时头围 46cm，2 岁时 48cm，5 岁时 50cm；囟门：额顶前囟合，一年半载合，后囟 2 月合。脊柱发育：三抬四翻六会坐，七滚八爬周会走；三抬：颈曲，六坐：胸曲周会走：腰曲。骨化中心：左手腕（年龄+1），10 岁出齐，共 10 个；婴儿早期膝部骨化中心；牙齿发育：（乳牙 20 个，恒牙 32 个或 28 个）总数，（乳牙 4-10 个月萌出，2.5 岁出齐；恒牙 6 岁左右萌出）出牙时间和出齐时间；儿童保健：计划免疫：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎症好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑（乙脑不属于计划免疫）营养和营养障碍疾病：1 岁以内小儿需要 100Kcal/Kg.d，以后没 3 岁能量减少 10Kcal，蛋白质1.5-3.0g/Kg.d，水150ml/Kg.d；能量：8%的糖牛奶，100Kcal/100ml；母乳喂养：维生素 D 偏低，99%优点，含有 sIgA（抗感染抗过敏），母乳喂养的婴儿肠道中最常见乳酸杆菌；断奶：1.5 岁-2 岁；婴儿辅食：汁（1-3 月）泥（4-6 月）沫（7-9 月）碎（10-12 月）蛋黄 4-6 月，蛋清 7-9 月；4-6 月不含肝泥；（一）维生素 D 缺乏性佝偻病：题眼：冬季出生，临床表现：初期：夜惊，枕凸；活动期：颅骨软化 3-6 个月，方颅 7-8 个月，**畸形 1 岁以上，X 线表现：毛刷样、杯口样改变；治疗：足月儿产后 2 周每日 400U，补 2 个月；早产儿治疗：800U 每日，维生素 D 一定配合钙剂治疗；（二）维生素 D 缺乏性手足搐溺症题眼：无热惊厥（典型发作），血清钙低于 1.75mmol/L，隐匿型：血清钙 1.75-1.88mmol/L，口眼抽动；腓反射：足外收；面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角见的面颊部；陶瑟征：手抽，血压维持在收缩压与舒张压之间；止抽：新生儿苯巴比妥，较大儿安定。（三）营养不良：最先出现的表现：体重不增，最先瘦的部位是腹部，皮脂厚度（），缺铁性贫血和维生素 A 的缺乏，治疗：雄激素（苯丙酸诺龙）；新生儿与新生儿疾病：肺表面活性物质 28 周突然增加，35 周达到高峰；新生儿腰穿应在第 L4、L5 之间进针；体重 1000g早产儿保暖温度 35℃，每增加 0.5，体温降 1℃；阿普加评分（Apgar)：呼吸、心率、皮肤颜色、肌力、对刺激的反应。带红带好大于 100，2 分；出现弱、又红又紫小于 100，1 分；出现白、无，0 分；手脚青紫 1 分，全身青紫 0 分；儿科心肺复苏仍然是 ABC；新生儿缺血缺氧性脑病：所有新生儿脑病分为轻度、中度（激惹与淡漠相交替）、重度（惊厥，昏迷）；判断预后的首选检查：脑电图。新生儿黄疸：生理性：出现晚，消退早；病理性：出现早，消退晚，足月儿＞12.9mg/dl，早产儿＞15mg/dl，或每日升高＞5md/dl；新生儿溶血病：贫血+黄疸+肝脾肿大，ABO 血型（母亲 O 型，子为 A 或 B 型，第一胎发病）和 Rh 血型（母为 Rh 阴性，子为Rh 阳性，第二胎发病）。预防胆红素脑病首选光照疗法；治疗首选换血疗法（Rh 溶血换血血型与子相同，ABO 溶血换血血型与母相同）；Rh 阴性孕妇在娩出 Rh 阳性婴儿 3天内肌注 D-IgG300ug。新生儿败血症：题眼：脐部脓性分泌物+出血+黄疸退而复现+皮肤大理石花纹；致病菌：葡萄球菌；最常见原因：胎膜早破；确诊依靠血培养。新生儿寒冷损伤综合征：题眼：低体温+皮肤硬肿（小腿最先硬肿），首选治疗方法：复温，病情越重复温温度越低时间越长。复温关键是供给充足热量（开始每日热量按每日50Kcal/Kg(210KJ/Kg）；遗传性疾病：（一）21-三体综合征（先天愚型，Towns 综合征）题眼：傻子+通贯掌+皮肤细腻+先心病+易感染+易患白血病；标准型：47，XX（或 XY），+21；易位型：D/G 易位：45，XX（或 XY），-14，-21，+t（14q21q)；G/G 易位：46，XX(或 XY），-21，+t（21q21q)；母方为 D/G 易位，则每一胎都有 10%的风险；父亲 D/G 易位，风险率 4%；G/G 易位父母亲核型大多正常，风险率 100%。检查：雌三醇（FE3)和AFP；（二）苯丙酮尿症题眼：傻子+毛发变黄+皮肤变白+鼠尿臭味；发病原因：典型：缺少苯丙氨酸羟化酶；非典型：缺少四氢生物蝶呤；典型的新生儿筛查：Guthrie 细菌试验；较大儿：尿三氯化铁试验；非典型：尿蝶呤分析；治疗：典型低苯丙氨酸饮食，对非典型除饮食外还要给予 BH4 和 5-羟色胺、L-DOPA；免疫和风湿性疾病：（一）风湿热：致病菌：溶血性链球菌，II 型变态反应；临床表现：易累及心脏，主要表现：五环星光下，次要表现：增白常热痛。五：舞蹈病；环：环形红斑；星：心脏炎；光：关节炎；下：皮下结节；增：血沉增快；白：C-反应蛋白阳性；长：PR 间期增长；热：发热；痛：关节痛。治疗：首选青霉素；预防复发青霉素服用不得少于 5 年，有心脏炎的患儿延长至 10 年，最好续至 25 岁，有风湿性心脏病者终身预防。（二）川崎病：粘膜皮肤淋巴结综合征临床表现：粘膜充血，皮肤红斑，淋巴结肿大，高热找不到原因。累及心脏 1-6 周。冠状动脉损害发生在 2-4 周，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克，甚至猝死。治疗：首选静注丙种球蛋白，次选激素和阿司匹林；感染性疾病：（一）麻疹：Koplik 斑，耳后最先出疹（发热 3-4 日出疹），疹间皮肤正常，疹出热甚，最常见的并发症：肺炎。麻疹患儿隔离 5 天，合并肺炎时隔离 10 天；（二）风疹：题眼：出疹+耳后淋巴结肿大；（三）幼儿急疹：或称婴儿玫瑰疹，题眼：疹出热退，1 天出齐；（四）水痘：四世同堂（斑疹、丘疹、水疱疹、结痂疹）最容易好发皮肤感染。（五）猩红热：疹间无正常皮肤，草莓舌，帕氏线，口周苍白圈；（六）手足口病：疹子手足口臀，不痛不痒不留疤不结痂，肠道病毒 71 型，柯萨奇 A 组病毒 16 型；（七）中毒型菌痢：夏秋季 2-7 岁健壮儿童不明原因腹泻，首选大便培养（福氏志贺菌）；结核病：4-8 周阳性反应，48-72 小时观察PPD 结果；（一）原发性肺结核：小儿肺结核不仅有低热、盗汗，而且容易出现过敏。结核性炎症的主要病变特征是：上皮样细胞和朗格汉斯巨细胞。X 线表现：哑铃状双极影。（二）结核性脑膜炎：3、4、6、7、12 对脑神经最容易损伤；确诊：脑脊液找结核杆菌；外观毛玻璃样。糖和氯化物同时下降。糖正常值 2.2-4.4mmol/L，氯化物 117-127mmol/L。首选治疗：HRPS（INH+RFP+PZA+SM)，2-4 个月强化；【鉴别诊断】病毒性脑膜炎：糖和氯化物正常；化脓性脑膜炎：大量白细胞增高；消化系统疾病：（一）先天性肥厚型油门狭窄：题眼：上腹肿块+呕吐乳汁（二）先天性巨结肠题眼：排便延迟+顽固便秘；最常见的并发症：小肠结肠炎。（三）小儿腹泻病：6 个月-2 岁最常见的致病菌：轮状病毒；【小儿补液】（1）脱水程度：前囟、眼窝、皮肤弹性和尿量，轻度：稍，尚字样的为轻度；30-50ml（水丢失量）中度：介于轻度和重度之间；50-100ml；重度：无尿+有花纹+昏迷；100-120ml；（2）第一天的补液总量：轻度：90-120ml；中度：120-150ml；重度：150-180ml。（3）脱水性质：等渗性：130-150mmol/L，补液张力：1/2 张，2:3:1 液；低渗性：＜130mmol/L，补液张力：2/3 张，4：3：2 液（糖：盐：碱）；高渗性：＞150mmol/L；补液张力：1/3 张，2:6:1 液；重度酸中毒有明显周围循环障碍者应先扩容，20ml/kg 等张含钠液，30-60 分钟内快速输完；呼吸系统疾病：细菌肺炎：最常见溶血性链球菌和肺炎球菌；疱疹性咽峡炎：柯萨奇 A 组病毒；咽结合膜热：腺病毒 3、7 型；婴儿哮喘诊断：见 3 加 3，见 2 加 2，有效加 2，见 1 加 1；若出现持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，X 线无异常可诊断咳嗽变异型哮喘。支气管肺炎：婴幼儿肺部出现固定的中细湿啰音，发病机制：缺氧；合并中毒性脑病；首选青霉素 2-3 周。呼吸道合胞病毒肺炎：最常见的病毒性肺炎；题眼：喘憋+三凹征，最容易出现传染流行的肺炎；实验室检查：IgG3 和 IgG4 特异抗体 2 种；腺病毒肺炎：题眼：频咳、剧咳+高热+中毒症状严重；小儿先天性心脏病：红宝书上先天性心脏病诊断及鉴别诊断表有 5 分题卵圆孔解剖学上关闭：生后 5-7 个月；动脉导管解剖学关闭：生后 1 年；小儿血压：收缩压=（年龄×2）+80mmHg；舒张压=收缩压×2/3，收缩压高于或低于此标准20mmHg可考虑为高血压或低血压。（一）房间隔缺损：右房右室大，肺动脉增粗，P2 亢进伴固定分裂（胸骨左缘 2-3 肋间），肺野充血，肺门舞蹈征。（二）室间隔缺损：右室大（左室血射入右室受到右室的抵抗，久而久之可导致左室大，肌纤维增粗；当右室压力高于左室使右室血射入左室，导致艾森曼格综合征），左房可大，肺动脉增粗，肺动脉凸出，肺野充血，胸骨左缘 3-4 肋间收缩期杂音，治疗：室缺＜3mm，3个月可自然愈合，＞3 个月首选手术。（三）动脉导管未闭：左室大，左心房可大，胸骨左缘第 2 肋间连续性机器样杂音；治疗：长期应用吲哚美辛。（四）法洛四联症：自由青紫，有蹲踞现象直接诊断法四；肺动脉段凹陷，靴型心，心尖圆钝上翘。泌尿系统疾病：尿量正常婴儿：400-500ml，幼儿：500-600ml，学龄前儿童 600-800ml，学龄儿童：800-1400ml；急性肾小球肾炎唯一可以自愈的肾炎；血压正常、肉眼血尿消失可以活动，尿 Addison 计数正常可以参加体育活动，血沉正常可以上学；单纯性肾病和肾炎型肾病的鉴别：大量蛋白尿及低蛋白血症为单纯性肾病；大量蛋白尿，出现高血压、氮质血症、低补体血症有任何一项诊断为肾炎性肾病。小儿肾病综合征最突出的临床表现是水肿，最容易栓塞在深静脉，治疗首选泼尼松；小儿肾病综合征最常见的并发症是感染；小儿造血（2 分）：胚胎 6 周之前是卵黄囊、中胚叶造血，6 周-6 个月：肝脾造血；6 个月-一辈子：骨髓造血；学龄前期造血的红骨髓主要位于肋骨、胸骨和颅骨。贫血：新生儿＜145g/L，1-4 个月＜90g/L，4-6 个月＜100g/L；缺铁性贫血：匙状甲+异食癖；巨幼细胞性贫血：虚胖，头发稀疏发黄，少哭，不笑，全身不规则震颤。大细胞性贫血，维生素 B12 缺乏可靠而敏感的指标：尿甲基丙二酸；精神神经系统症状出现首选维生素 B12；有精神神经系统症状肌注维生素 B12 每日 1mg，连续 2 周；没有精神神经系统症状每日 100ug，每周 2-3 次，连用数周；叶酸缺乏的巨幼贫：维生素 C 与叶酸同补；神经系统症状：热性惊厥：先发热后惊厥；（一）化脓性脑膜炎：2 个月以内常见致病菌：大肠杆菌；2 个月-12 岁常见致病菌：脑膜炎双球菌和肺炎链球菌；题眼：寒战高热+头痛、呕吐+脑膜刺激征=化脑脑脊液：白细胞高，外观米汤样，糖含量显著降低；最常见的并发症：硬脑膜下积液；化脑患儿经过治疗体温退而复升考虑合并硬脑膜下积液；确诊依靠穿刺，首选颅骨透光试验。治疗首选三代头孢菌素；内分泌疾病：1 分（傻子病之三）先天性甲减：题眼：傻子+皮肤粗糙；新生儿筛查：首先 TSH，TSH 有问题继续查 T3 和 T4;治疗：左旋甲状腺素终生服用；《血液病》贫血分类：大细胞：巨幼贫 小细胞：缺铁贫MCV 红细胞平均体积（fl)：80-100刚正好，＞100 大细胞；MCH 红细胞血红蛋白浓度：＜32 低色素，26-32 正细胞；一、缺铁性贫血铁吸收部位：十二指肠和空肠上段；铁的转运：转铁蛋白，贮存：铁蛋白和含铁血黄素；月经过多+反复鼻出血=缺铁贫；缺铁贫两大表现：咽下哽噎感（PV 综合征）+匙状甲+异食癖；血涂片：中央淡染区扩大；骨髓象：早期最敏感血清铁蛋白，确诊：骨髓小粒铁染色消失，铁粒幼细胞减少；血清铁蛋白是体内贮存铁的标志；治疗：硫酸亚铁，成人补 3-6 个月，儿童补 6-8 周；二、再生障碍性贫血原因：氯霉素、磺胺、放射线最容易引起再障。CD8 T 抑制细胞受三系减少：白细胞少，红细胞少，血小板少，贫血+出血+感染+肝脾不大；贫血患者巨核细胞减少亦可诊断再障；+治疗：急性再障首选骨髓移植，慢性再障首选雄激素（睾酮衍生物，司坦唑醇（康力龙）、丙酸睾酮），促进造血；四、溶血性贫血：题眼：贫血+黄疸；腰背痛+酱油色尿=急性溶贫（血管内溶血性贫血）；【分型及试验】自身免疫性溶血性贫血：抗人球蛋白（Coombs 试验阳性）；阵发性睡眠性血红蛋白尿：糖水试验，酸 Hams 试验（喝点糖水尿个尿，打个哈欠睡个觉）；蚕豆病：高铁血红蛋白试验阳性，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏；遗传性球形红细胞增多症：渗透脆性试验阳性；【治疗】所有溶血性贫血首选糖皮质激素，无效脾切除；只有遗传性球形红细胞增多症例外，首选脾切除；五、白血病：急性淋巴细胞白血病：急性非淋巴细胞白血病：M1：急性粒细胞未分化型M2：急性粒细胞白血病部分分化型M3：早幼粒细胞白血病M4：急性粒-单核细胞白血病M5：急性单核细胞白血病M6：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病口诀：“不要一味而补，三年早该有了，四年前礼单也收了，我担心六月的花红能否带来七月最后的希望”临床表现：胸骨压痛（白血病诊断题眼）急淋：淋巴结肝脾肿大，容易侵犯睾丸和中枢神经系统；M3：容易发生 DIC，致死原因：颅内出血；M4、M5：最容易浸润牙龈、皮肤；化学染色：POX 强阳性：M3；PAS 阳性：急淋；NSE（非特异性酯酶）阳性，NaF 可以抑制：M5；高细胞性白血病：白细胞超过 100×10 ；白细胞不增多性白血病：化疗缓解：完全缓解，急粒（HA、DA)；急淋：VP；M3：全反式维甲酸；治疗效果最好的是M3。中枢神经系统白血病注甲氨蝶呤。六、慢性粒细胞白血病口诀：“费城慢粒脾气大，枪声一响尿哗哗”临床表现：巨脾；实验室检查：费城染色体；治疗：羟基脲；分期：慢性期：加速期：血或骨髓中原始细胞＞10%；急性期：骨髓中原始细胞或原淋+幼淋或原单+幼单＞20%，外周血中原粒+早幼粒＞30%，骨髓中原粒+早幼粒＞50%，出现原始细胞浸润。慢性患者碱性磷酸酶低；9七、骨髓增生细胞综合征：病态造血，最好的治疗方法：骨髓移植，不能移植小剂量阿糖胞苷化疗；八、淋巴瘤：最典型表现：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大；霍奇金淋巴瘤：RS 细胞或镜影细胞，周期性发热非霍奇金淋巴瘤：女性好发，最常见的是弥漫性大 B 淋巴瘤；淋巴瘤与 EB 病毒有关；分期：一个病灶为 I 期，同侧两个病灶为 II 期；有脾的累及为 III 期，若膈上膈下都有病灶为 III 期；累及到肺、肝、骨髓为 IV 期。有临床表现的为 B 期（发热38℃以上连续 3 天）；霍奇金首选化疗方案：MOPP；非霍奇金：CHOP；九、过敏性紫癜：血管壁变态型反应性出血病毛细血管脆性试验（束臂试验）：阳性；治疗：激素；十、特发性血小板减少性紫癜（ITP）典型特征：巨核细胞增多伴成熟障碍；急性 ITP：好发于儿童； 慢性 ITP：好发于成年女性；临床表现：紫癜不对称，PAIg、PAC3 两种特异抗体；治疗：首选激素，无效脾切除；十一、输血有效保存：红细胞 4℃，血小板：22℃，血浆：零下 20℃；携带病毒危险最大的血液制品：血小板；携带细菌最大的血液制品：白细胞；最容易发生过敏反应的血液制品：蛋白质；（1）悬浮红细胞：老人、小孩、妊娠的贫血；外伤、手术的急性失血；一个单位悬红能够提高血红蛋白 5g；（2）洗涤红细胞：容易过敏的首选洗涤红细胞；（3）新鲜冰冻血浆：需要凝血因子输新鲜冰冻血浆；（4）去除白细胞的血液成分：适用于反复输血、器官移植；（5）辐照血液：抗移植物宿主病；急性失血失血量 750ml 以下无需输血，失血量 800-1500ml 先晶后胶，失血量 1500ml 以上输红细胞，失血量 2000ml 以上输全血；一个人若血红蛋白≥110g/L，没有传染病，需要输血首选自身输血；安全输血：早期输血并发症常见发热；输血后数分钟出现局部皮肤反应为轻度反应，输血30-60 分钟体温升高为中度反应，输血后出现腰背痛+血红蛋白尿或酱油色尿为重度反应（急性溶血反应），急性溶血最先累及肾脏。新生儿溶血病最常见 ABO 溶血；输血时经治医生填申请表，主治医生签字。输血前供血者血样至少保留 7 天。《消化系统疾病》1.溶血无尿红，梗阻无尿原，肝细胞全部无：溶血性黄疸没有尿胆红素，梗阻性黄疸尿胆原阴性，肝细胞性黄疸尿胆红素和尿胆原均是阴性；一、胃食管反流病发病机制：一过性食管下括约肌松弛；药物：钙通道阻滞剂、地西泮；临床表现：烧心反酸，常在餐后 1 小时发生；反酸的金标准：24 小时 pH 监测；胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜；治疗：奥美拉唑；二、食管癌最常见胸中段，最常见病理类型髓质型；最常见淋巴转移；早期特异表现：进食哽噎（X 线：局限性管壁僵硬），中晚期进行性吞咽困难（X 线不规则狭窄和充盈缺损；筛查：食管拉网脱落细胞检查；鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症；治疗：70 岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗，有严重进食困难首选胃造瘘；胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术，胸下段首选弓上吻合术；三、急性胃炎1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药（抑制前列腺素的合成）。2.应激性溃疡：Cushing 溃疡：中枢神经系统疾病；Curling 溃疡：烧伤引起；3.急诊胃镜检查：一般在出血 24 小时-48 小时进行；胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性（花瓣状）；红白相间以白为主为萎缩性（颗粒状）；4.A 型胃炎和 B 型胃炎的鉴别？口诀：“爱看自己的身体，别多问为什么”A 型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起，胃酸显著降低；B 型胃炎：幽门螺杆菌感染（Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低；首选治疗：PKI，我国采用 7 天疗程，国外一般 1-2 周；四、消化性溃疡发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏1.十二直肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧；2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛；4.并发症：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱（有孔）；肝浊音区的缩小和消失，确诊：X 线可见膈下游离气体。治疗：8 小时内首选胃大切，超过 8 消失胃修补术。（2）出血：最罕见（后壁最常见），引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡（第一位），大出血最常见的原因：食管静脉曲张；（3）癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。（4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，绝对手术适应证；诊断金标准：胃镜；年轻人首选胃大切，老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验；非侵入性：C 或 C 尿素呼吸试验，门诊复查的首选；流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定；6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别：良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内；7.特殊类型溃疡：巨大溃疡＞20mm；1314球后溃疡：所有溃疡中最容易出血；8.治疗：奥美拉唑（首选），硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素；四联疗法：PPI 或胶体铋+两种抗生素，疗程 1-2 周；胃溃疡6-8 周，十二指肠溃疡 4-6 周；手术治疗：胃大切：毕 I 氏（胃溃疡首选，胃十二指肠吻合术），毕 II 氏（十二指肠首选，胃空肠吻合术）；9.手术并发症：（1）急性输入段梗阻：（亦称急性完全性梗阻）呕吐少量食物；（2）慢性输入段梗阻：（亦称慢性不完全性梗阻）呕吐大量胆汁；（3）输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁；（4）吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁；（5）倾倒综合征：早期多在进食 30 分钟内发生，循环血容量骤减所致；晚期餐后 2-4 小时，低血糖引起；（6）营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏；（7）残胃癌：良性病变手术后再复发，5 年；五、胃癌：男性第一位，女性第一位宫颈癌1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率 60%；2.小胃癌：＜10mm微小胃癌：＜5mm3.转移途径：淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结；种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢；4.胃淋巴引流：胃小弯上部淋巴液：腹腔 胃小弯下部淋巴液：幽门上胃大弯右侧淋巴液：幽门下 胃大弯上部淋巴液：胰脾5.临床表现：疼痛和体重减轻；6.确诊：胃镜活检7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部 3cm，距离胃壁 5cm，切除淋巴网 6cm；六、肝硬化1.假小叶：确诊肝穿刺；2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎；3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小；4.临床表现：最典型表现门静脉高压征（脾大、腹水、侧支循环形成），肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间；食管胃底静脉曲张形成：肝硬化最特异表现；腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现；腹壁静脉曲张水母头状改变；肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少（II、VII、IX、X）；5.并发症：（1）上消化道出血：最常见；（2）肝性脑病：最常见；（3）肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降；首选高压氧治疗，最佳治疗肝移植；6、辅助检查：（1）反映肝脏纤维化指标：血清 III 型前胶原肽，透明质酸，板层素（穿了三层还透明）（2）肝功能 Child-Pugh 分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原时间（国外分级 5个指标），我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶；（3）确诊：肝穿刺假小叶；（4）肝震颤：肝包虫病；7.治疗：首选高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白；抗纤维化首选秋水仙碱；肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米；无水肿 500g，有水肿 1000g；8.门静脉正常压力：13-24cmH2O，高压 30-50cmH2O；门脉高压症的治疗：（1)分流术：最大弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术（治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用）；（2）断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准；贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；记忆：该当何罪（GDHZ）；七、肝性脑病：怕碱1.发病原因：干扰大脑能量代谢；2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血3.分期：前驱期：性格改变，行为异常；昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图 deta 波昏睡期：能够叫醒，昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸；4.治疗：肝性脑病伴有 pH 值升高首选精氨酸（碱中毒）；肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾；肝性脑病抗生素：口服新霉素；5.鉴别诊断：肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫最常见，首选 B 超检查；首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术；八、肝癌：小 2 小 51.分型：小肝癌：＜2大肝癌：＞2，＜5巨大肝癌：大于 52.肝癌最早表现：肝区疼痛，最特异表现：进行肝肿大，进行性 AFP 升高；3.诊断：AFP＞400ug/L 持续 1 个月，AFP＞200ug/L 持续 2 个月；胆管细胞癌 AFP 不高；AFP 高及 ALT 高：活动性肝病；AFP高、ALT 不高：胆管细胞癌；肝癌首选根治性肝切除。肝癌不做全身化疗，只做局部介入。有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。九、胆道疾病1.所有胆道疾病首选检查方法都是 B 超；2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉；（一）胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射；阵发性胆绞痛。胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性；胆囊结石：胆绞痛无墨菲征；胆囊结石出现黄疸：Mirizzi 综合征；（二）非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。（三）肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸（Charcot 夏科三联征）记忆：飞虎队；腹痛特点：持续闷胀痛。（四）急性梗阻性化脓性胆管炎Reynolds 五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。治疗：胆总管切开+T 管引流（肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎），引流管放置 14天。（五） 分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部肿块；特有标志物：CA-199；胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大；壶腹周围癌：波动性黄疸；（六）胰腺炎1.我国：胆道结石；外国：过量饮酒；2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素；口诀：留神秦始皇；3.磷脂酶 A 引起胰腺坏死；弹力蛋白酶引起胰腺出血；4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻；Grey-Turner 征：腰部出现蓝-棕色斑；Cullen 征：脐部蓝色改变；钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿（3-4 周好发）。5.辅助检查：首选血清淀粉酶，8 小时开始上升，24-48 小时开始下降，历时 3-5 天。临床 CT 作为首选检查，确诊增强 CT。血钙降低（低于 1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳；血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后；6.治疗：腹痛首选杜冷丁；抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽；（七）胰头癌和壶腹周围癌胰头癌：Courvoisier 征阳性；十、肠道疾病：所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜；克罗恩病1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效；。3.X线： 线样征 4.分布： 阶段性分布 5.部位： 回肠末端 6.发病机制：免疫遗传7.治疗：首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重首选糖皮质激素；溃疡性结肠炎1.病理特点： 隐窝脓肿，溃疡浅，粘膜弥漫性分布充血、水肿，颗粒状，脆性增加2. 临床表现：左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效。3.X线：铅管状，粘膜颗粒状改变。4.分布：连续性分布5.发病机制：免疫遗传6. 部位：直肠乙状结肠 7.并发症：并发症中毒性巨结肠（结肠袋消失）8.首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹泻每日 6次以上为重度，首选糖皮质激素；（二）肠易激综合征：题眼：腹痛+焦虑+大便无脓血临床表现随精神因素加重，不干扰睡眠，腹痛排便排气后缓解；首选药物匹维溴铵；（三）肠梗阻：痛吐胀闭最常见原因：肠粘连；单纯性：阵发性腹痛，呕吐消化液；绞窄性：见血，持续剧痛，呕吐血性液体；电解质紊乱：低钾低氯型碱中毒+代酸；高低位肠梗阻的鉴别：（1）梗阻部位：高位：空肠上段，低位：回肠、结肠；（2）呕吐：高位：早、频；低位：晚、少或无；（3）呕吐物：高位：多为胃内容物，渐少；低位：量不定，粪性物；（4）腹胀：高位：不明显；低位：明显；（5）X 线检查：高位：无明显液平；低位：有多个液平，阶梯状。（四）肠套叠：腹痛，血便，腹部肿块，果酱样大便，X 线：杯口状，弹簧状；（五）肠扭转：小肠扭转好发于青壮年，饱餐后剧烈运动发生；乙状结肠好发于老年人便秘时，X 线马蹄状，鸟嘴状。除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术，其它均保守治疗；十二、结肠癌：好发于乙状结肠1.分型：溃疡型：左半结肠，以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著；肿块型：右半结肠，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；浸润型：乙状结肠；2.分期：口诀“结肠癌 012，粘膜粘膜下肌层，BC 穿壁后淋转，C1 肠壁 C2 系，腹腔广泛转移 D”3.临床表现：排便习惯及粪便性状改变；4.确诊：结肠镜，CEA60%患者高于正常；十三、肠结核1.好发于回盲部；2.经口腔感染；3.分型：溃疡型：易腹泻；增生型易梗阻，易便秘；4.确诊：结肠镜可见干酪性肉芽肿；5.治疗：抗结核；十四、结肠息肉：大肠息肉＞2cm 必须手术；家族性息肉恶变率高必须手术；十五、阑尾炎：1.最常见部位：回肠前位，最容易误诊的位置：盲肠后位；2.最容易坏死的是阑尾动脉；3.阑尾类癌（根部有嗜银细胞）；4.发病原因：阑尾腔堵塞（淋巴滤泡，60%）；5.临床表现：早期牵涉痛，最典型表现转移性右下腹痛；6.试验：结肠充气试验：手压，腰大肌试验：伸腿，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位；闭孔内肌试验：屈大腿，7.Blumberg 征：腹膜刺激征，提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。8.最常见并发症：阑尾周围脓肿；X 线可以出现气液平面；若出现门静脉炎一定会出现黄疸；阑尾残株炎是指阑尾残端超过 1cm；十六、直肠肛管疾病1.齿状线解剖：（1）齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮；（2）齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支配，痛觉敏锐；（3）齿状线以上是直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（4）齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（5）齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，以下引流至腹股沟及髂外淋巴结。2.检查直肠肛管疾病最常见胸膝位；3.肛裂：有痛性流血；好发于截石位 6、12 点；4.肛瘘：确诊瘘管造影；治疗：挂线疗法；5.内痔：不疼，无痛性便后出血；好发于截石位 3、7、11 点；外痔：疼，有痛性便后出血+肛门突出物，好于截石位 3、9 点；十七、直肠癌1.首选直肠指诊，确诊直肠镜；2.手术：术式，口诀“奇脉，是滴，气死了”3.化疗：FOLFOX6 化疗方案；5 年生存率 A 期 85%，B 期 60%，C 期 35%。十八、消化道大出血；1.以屈氏韧带划分上下消化道出血；2.血尿素氮正常为下消化道出血；血尿素氮高位上消化道大出血；3.发病原因：上消化道出血：消化性溃疡（首选急诊胃镜，次选奥美拉唑），肝硬化出血（急性出血首选急诊胃镜，但对胃底食管静脉曲张无效；次选药物止血，最次选三腔两囊管）4.消化道出血：结肠镜检查，必要时可配合小肠钡剂造影，出血停止 3 天检查。十九、腹膜炎（一）原发性腹膜炎：致病菌：溶血性链球菌和肺炎链球菌（二）继发性腹膜炎：致病菌：大肠杆菌，最常继发于阑尾穿孔，毒性强，感染重，发展快，必须手术，手术探查切口应选择右旁正中；并发症：（1）膈下脓肿：上腹部做过手术或者患过腹膜炎，出现腹痛发热就是膈下脓肿；首选检查 X 线；首选经皮穿刺置管引流。（2）盆腔脓肿：里急后重，下坠感，首选检查直肠指诊；治疗：切开引流；已婚可行后穹窿穿刺引流；（三）结核性腹膜炎：传播途径：直接蔓延；腹部触诊：腹壁柔韧感或揉面感；转移性浊音：一般腹水量大于 1000ml 才能检查出；ADA（腺苷脱氨酶）升高；金标准：腹腔活检；二十、腹外疝（一）斜疝易复性疝：内容物小肠；难复性疝：内容物大网膜；滑动性疝：内容物盲肠和乙状结肠；L 疝：内容物为 Mekel 憩室；R 疝：内容物为肠壁；斜疝和直疝的鉴别：口诀：梨形斜疝青年见，下降阴囊较常见，手按内环块不见，嵌顿多多疝囊前；手按内环块不见是鉴别直疝和斜疝的金标准；治疗：腹压高、1 岁以下、年老体弱不做手术；疝囊高位结扎术：严重感染坏死 1-3 岁儿童；疝修补术：趣味记忆：前 F 后 B 大屁股 M；最容易发生嵌顿的疝是股疝；嵌顿性疝＜3-4 小时，局部压痛不明显，也无腹膜刺激征，年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠袢尚未较窄坏死者首选嵌顿疝手法复位；二十一、腹部闭合性损伤实质性脏器：肝脾损伤，肠鸣音减弱，以内出血为主，金标准腹腔穿刺，银标准 B 超；空腔脏器：十二指肠损伤，肠鸣音减弱，以腹膜刺激征为主，金标准腹腔穿刺，银标准X 线；对肠道刺激最轻的是血液，最重的是胆汁和胰液；（一）脾破裂：最常见 50%，左胸或左季肋部，临床表现单纯内出血为主，不凝血，X线胃大弯有锯齿状切迹；方向盘撞击左胸部损伤；（二）肝破裂：既有内出血，又有腹膜刺激征，典型 X 线表现右横膈抬高；（三）胰腺破裂：方向盘撞击正中损伤，容易漏诊，死亡率最高；腹膜炎出现晚较轻；胰腺由于位置深，手术探查相邻器官胆总管，最常见的并发症是胰瘘；（四）小肠破裂：空腔脏器损伤小肠破裂最常见；（五）结肠破裂:腹膜炎出现晚，腹膜刺激征较重；首选结肠造口术；（六）直肠损伤：X 线表现腹膜后积气；花瓣状；《循环系统疾病》一、心力衰竭最主要原因：心肌收缩力减弱；最常见诱因：感染；高血压：后负荷；心功能分级：NYHA 分级和 Lillip 分级；A：无改变无症状； B：有改变无症状；C：有症状有改变； D：顽固性心力衰竭，预后较差；（一）慢性心力衰竭1.慢性左心衰：最早出现劳力性呼吸困难，最典型表现夜间阵发性呼吸困难；最严重表现端坐呼吸。体征：双肺底湿啰音或双肺底中小水泡音；2.慢性右心衰：最早表现双下肢水肿，最典型表现肝颈静脉回流征阳性；首选检查：UCG（超声心动图）；BNP 血浆脑利钠肽判断心衰预后；治疗：利尿、ACEI、b-受体阻滞剂；洋地黄适应证：心衰+房颤，心衰+心腔扩大；禁忌证：“急死肥鱼不能吃”最早出现心律失常：室早，室性期前收缩；洋地黄中毒：若钾低首选补钾再用苯妥英钠，若钾不低直接用苯妥英钠；“比卡美”比索洛尔、美托洛尔，卡维地洛可以用于治疗心衰；（二）急性左心衰临床表现：急性肺水肿；咳粉红色泡沫痰；体征：双肺布满干湿啰音；治疗：血压高硝普钠，血压低西地兰，血压不高不低呋塞米（速尿）。二、心律失常所有心律失常首选检查方法：ECG（心电图）；1 分所有心律失常治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗；血压正常我用药，血压低我电击，看到偶发必观察。III°房室传导阻滞：只能用人工心脏起搏器；（一）房颤心电图：P 波消失，出现小 f 波（350-600次/分），心室率、心律绝对不规则；治疗：转复窦律，维持窦律，控制室律，抗凝；（1）如房颤 48 小时之内，按照以上四个步骤治疗；转复窦律用两酮，前 3 后 4 要抗凝，胺碘酮和普罗帕酮转复窦律，有器质性心脏病绝对不用普罗帕酮；控制室率用非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓；抗凝：华法林，INR2-3；（2）如房颤＞48 小时，3 周→转复→4 周，（3）持续性房颤：房颤持续 7 天；（二）室上速1.突发突止+心室率绝对规则，心室率 150-250 次/分（180 次/分），窄 QRS 波，逆行 P波；2.首选腺苷或维拉帕米治疗；预激引起的室上速只能选择腺苷或两酮（胺碘酮和普罗帕酮）；3.室上速治疗最好射频消融。（三）室性心律失常：有症状的室性心律失常，无论室早或是室性心动过速首选利多卡因；利多卡因无效选择胺碘酮。如有血流动力学障碍首选电复律。血压低即为血流动力学障碍。1.室性心动过速心电图特点：QRS 波宽大畸形，心室率 150-250 次/分，心室夺获和室性融合波；治疗：2.房室传导阻滞：（1）I 度房室传导阻滞：PR 间期＞0.2；（2）II 度 I 型房室传导阻滞：PR 间期逐渐延长，QRS 波偶然脱落；II 度 II 型房室传导阻滞：每3-5 个 P 波就可以出现一个 QRS 波脱落，PR 间期恒定；（3）III 度房室传导阻滞：P 波与 QRS 波互不相关，大炮音；治疗：人工心脏起搏器。3.室颤：原因缺血性心肌病，定点图无法辨认；三、心脏骤停1.病理生理机制：室颤和室速；是心脏猝死的直接原因，心脏猝死最常见的病因是冠心病。2.生物学死亡：4-6 分钟，脑血流中断超过 10s 意识丧失，超过 60s 自主呼吸停止，超过 2 分钟脑水肿，超过 4-6 分钟不可逆脑损害，超过 8 分钟脑死亡。3.一个人胸闷胸痛后跌倒为心脏骤停；金标准：大动脉搏动消失（颈动脉和股动脉） ，银标准：心音消失，心肺复苏成功的保证是气道保持通畅。4.除颤无论几次都是 360J，如双相波为 150-200J；5.心肺复苏：防止脑缺氧脑水肿前提必须维持循环功能的稳定。四、高血压理想血压：120/80mmHg；140、160、1801级2级3级1.临床表现：高血压危象：包括高血压急症和高血压亚急症，舒张压≥130mmHg，头痛，视力模糊，常合并肾功能损害；高血压急症：是指血压显著升高并伴有靶器官损害；高血压亚急症：是指血压显著升高并不伴有把器官损害；急进性高血压或恶性高血压：视物模糊+III 级眼底，视乳头水肿（IV 级眼底，为恶性高血压）；高血压脑病：头痛，呕吐，恶心；2.高血压控制（1）糖尿病、肾病患者合并高血压：如果 24 小时尿蛋白≥1g，血压控制在 125/75mmHg；如果 24 小时尿蛋白＜1g，血压控制在130/80mmHg；（2）老年认高血压控制在 140-150/65-90mmHg；（3）药物治疗的选择：90、100、110口诀：老人心衰利尿，率快绞痛洛尔，糖尿外周变心；老人喝酒加盐，冠心改道喝粥；心衰心梗糖肾，3.治疗：肾实质性高血压必须限制钠盐的摄入，每日＜3g；肾血管型高血压:上腹部、背及肋脊角处可闻及血管杂音，禁用 ACEI 或 ARB；主动脉两上肢血压不等：主动脉夹层；上下肢血压不等：主动脉缩窄；五、冠心病最核心：高血脂；酗酒不是主要因素；体重：超过标准体重者容易并发冠心病，BMI≥24 为超重，≥28 为肥胖。急性冠状动脉综合征：（1）不稳定性心绞痛：ST 段不高，（2）非 ST 段抬高性心肌梗死：(1)和（2)统称为非 ST 段抬高性急性冠脉综合征，治疗不溶栓，或介入或肝素；（3）ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治疗。（一）心绞痛（1）劳力性心绞痛：分为初发型（一个月之内）、稳定型（一个月以上）、恶化劳力性心绞痛（一个月以上发作增多，病情加重）；（2）变异性心绞痛：暂时性 ST 段抬高，冠状动脉痉挛引起；首选钙通道阻滞剂 CCB。变异性心绞痛忌用 b-受体阻滞剂。不稳定。（3）梗死后心绞痛：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛，典型表现肌钙蛋白不高。稳定性心绞痛发病机制：耗氧增加；不稳定性心绞痛发病机制：心肌灌注减少；能够用硝酸甘油缓解的是稳定性心绞痛，不能缓解的是不稳定性心绞痛；首选检查方法：ECG（心电图）。稳定性与不稳定性心绞痛金标准均是冠脉造影；（二）心肌梗死ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治疗首选溶栓；无血栓，首选介入。非 ST 段抬高性心肌梗死：心肌梗死最突出的表现：疼痛，濒死感。心肌梗死容易出现心律失常：左快右慢：左冠状动脉：快速性心律失常，右冠状动脉：缓慢性心律失常；左前右下：左冠状动脉：前壁心肌梗死，右冠状动脉：下壁心肌梗死；前间壁： 局限前壁： 前侧壁： 高侧壁：广泛前壁：最常见的心肌梗死；下壁：右心梗下壁禁用利尿剂和扩血管药物，首选补充血容量，低分子右旋糖酐；心肌梗死确诊肌钙蛋白。最早出现的是肌红蛋白，CK-MB 能够正确反映心肌梗死范围，峰值提前 2 小时出现提示溶栓成功（关于 CK-MB 的两个考点）；出现时间：并发症：（1）乳头肌功能失调或断裂：又是急性二尖瓣关闭不全最常见的病因。急性二尖瓣关闭不全又称急性二尖瓣脱垂综合征。如果杂音为一过性为失调，如果杂音为永久性为断裂。（2）栓塞：最常引起脑栓塞（3）心室膨胀瘤：ST 段持续抬高，有反常搏动；所有心肌梗死并发症的确诊均依靠 UCG(超声心动图），治疗依靠手术；溶栓：尿激酶，时间窗：12 小时，溶栓有效指标？心肌梗死患者一旦发生室性期前收缩或室性心动过速立即应用利多卡因；防止心肌梗死范围扩大：选用 b-受体阻滞剂；非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素；（三）血脂紊乱HDL 对心脏好，LDL 对心脏有危害；TC（高胆固醇）和 LDL-C 增高为主：首选他汀类；TG（高甘油三酯）增高为主：首选贝特类；六、心脏瓣膜病所有心脏瓣膜疾病发病原因：我国风湿性心脏病，国外瓣膜退行性改变和二尖瓣脱垂；所有瓣膜疾病诊断金标准：UCG（超声心动图）；银标准：心脏听诊。所有瓣膜疾病首选手术瓣膜置换；收缩 舒张二（三） 关 狭（开 ）↓主（肺） （狭）开→关（一）二尖瓣狭窄最先扩大：左房，容易出现房颤，最容易堵塞脑，典型的梨形心，心腰饱满，心尖区可闻及舒张期杂音，开瓣音提示瓣膜弹性良好，严重时肺动脉瓣区闻及 Graham-Steel 杂音；超声心动图：城墙样改变；心电图：双峰 P 波；最致命性并发症：右心衰竭；最危险脑栓塞；最少见感染性心内膜炎。治疗：瓣膜置换，二尖瓣狭窄能够闻及开瓣音（弹性尚可）：首选经皮球囊瓣膜成形术；（二）二尖瓣关闭不全急性二尖瓣关闭不全：乳头肌功能失调或断裂咳粉红色泡沫痰；心尖区收缩期杂音；治疗：瓣膜置换；（三）主动脉瓣狭窄三联征：心绞痛，晕厥，呼吸困难；症状、体征和听诊和肥厚性梗阻性心肌病完全相同；左缘第 3 肋和胸骨右缘第 2 肋收缩期杂音，40岁以上肥厚性心肌病，40 岁以上主动脉瓣狭窄。平均压力差：中度：25-40mmHg，严重时＞40mmHg；主动脉瓣狭窄的患者禁用血管扩张剂尤其是 ACEI（能导致致命性低血压）；（四）主动脉瓣关闭不全胸骨左缘第 2 肋和胸骨左缘第 3 肋舒张期杂音，主动脉瓣反流时在心尖部可闻及柔和的舒张中期的 Austin-Flint 杂音；七、感染性心内膜炎：3 分左脑右肺；（一）急性感染性心内膜炎:金葡菌，首选萘夫青霉素（萘夫西林）；周围体征：三死：见鬼死 Janeway 损害，熬死 Osler 结节，裸死 Roth 斑（二）亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌：首选青霉素，无效首选万古霉素，疗程4-6 周。确诊金标准血培养，共采血 3 次（重复采血 3 次），用药之后3 小时检查；银标准：UCG（赘生物≥10mm、心内膜炎合并房室传导阻滞、真菌性心内膜炎，首选手术）八、心肌疾病（一）扩张性心肌病题眼：30 岁左右男轻人出现心衰；超声心动图：典型特点一大（心腔大）、二薄（室间隔和室壁薄）、三弱（室壁搏动弱）、四小（二尖瓣口开放幅度小），超声心动图呈钻石双峰图形。首选β-受体阻滞剂，不但能控制新帅而且能延长存活时间；（二）肥厚性梗阻性心肌病超声心动图：SAM 现象；Brockenbrough 现象阳性；β-受体阻滞剂和蹲可使杂音减弱；运动和硝酸甘油可使杂音增强；（三）心肌炎常见致病菌：柯萨奇 B 组病毒；题眼：发热感冒后出现心脏杂音即可诊断病毒性心肌炎，原来有心脏杂音，因为拔牙等感染出现发热即可诊断为感染性心内膜炎。青少年感冒后心悸为病毒性心肌炎；CK-MB 增高（与非 ST 段抬高性心肌梗死相同）；确诊首选血培养；九、急性心包炎在我国最常见原因：柯萨奇 A 组病毒；心包疼渗出紧，体征：心包摩擦音，呈抓刮样。渗出型心包炎：心音遥远，Ewat 征，奇脉；确诊：UCG（金标准），银标准：心电图（ST 段弓背向下抬高，心电图凹面向上）；十、休克中度休克脉搏、收缩压、失血量 20%-40%（800-1600ml）；尿量＜30ml/h、比重增加表明血容量不足；血压正常、尿少、比重低表明急性肾衰；当尿量维持在 30ml/h 以上时，说明休克以纠正；PCWP 正常值 6-15mmHg，＞18mmHg见于心源性休克。心脏指数（CI）正常值：2.5-3.5L/（min.m)；动脉血乳酸盐：1-1.5mmol/L，反应休克预后；（一）低血容量休克1.中心静脉压与补液的关系口诀：常压 CVP，高缩低就低；低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低；2.首选平衡盐溶液；（二）感染性休克快（早期用）、大（用量大 10-20 倍）、撤（撤离不超过 48 小时）；治疗首选肾上腺素；十一、周围血管疾病1.看到足背动脉减弱或消失：就是动脉血管性疾病；2.动脉血管性疾病会出现 Buerger 试验阳性；动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎发病年龄 ＞45岁 ＜45岁三高 常见 常无，吸烟受累血管 大中动脉 中小动脉，由远及近“老人三高二扭曲，年轻吸烟而光滑”，治疗扩血管、抗血小板聚集；（三）单纯性下肢静脉曲张：静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉压力升高；大隐静脉瓣膜功能试验：Trendelenburg 试验，交通静脉瓣膜关闭不全；松开止血带深静脉通畅试验：Perthes 试验，提示深静脉不通畅；交通静脉瓣膜功能试验：Pratt 试验，提示有功能不全的交通静脉；未松开止血带（绷带）（四）下肢深静脉血栓 1 分年龄是下肢深静脉血栓的独立危险因素；中央型：髂窝股三角区疼痛，周围型：小腿剧痛，Homans 征阳性混合型：股白肿、股青肿溶栓时间窗：72 小时；手术取栓不超过 48 小时。栓子脱落到肺绝对不能超过 14 天；《呼吸系统疾病》一、慢性阻塞性肺疾病1.FEV1≥80%为轻度，FEV1 大于等于 50%中度，FEV1 大于等于 30%为重度；FEV1/FVC 小于 70%为不完全可逆的气流受限；桶状胸、 线：X两肺透亮度增加，RV/TLC＞40%；COPD 最常见的药物异丙托溴铵；二、肺动脉高压发病机制：缺氧和肺小动脉痉挛；隐性肺动脉高压：显性肺动脉高压：肺动脉高压诊断的金标准：右心导管术，银标准：UCG；三、肺心病主要发病机制：缺氧；代偿期：剑突下明显搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，失代偿期：肝颈静脉回流征阳性；X 线：肺动脉干扩张，横径＞15mm，心脏向左扩大，心尖上翘，残根样；超声心动图：肺型 P 波；最主要的死亡原因：肺性脑病，确诊血气分析，治疗：机械通气；最容易出现心律失常：房早和室上速；肺心病治疗：无急性发作首选利尿药，有急性发作首选抗感染；四、支气管哮喘本质：慢性炎症；临床特点：清晨或夜间发作加剧，呼气性哮鸣音；外源性支气管哮喘的发病机制：I 型速发型过敏反应；病情重的表现：寂静胸、奇脉，胸腹反常运动；确诊：急性发作首选舒张试验和无急性发作首选激发试验；治疗：（1）脱离变应原；（2）首选：β2 受体激动剂（沙丁胺醇和特布他林）；最重要：糖皮质激素； 预防：色甘酸钠；(3)分度：轻度：脉率＜100 次/分，散在哮鸣音，首选β2 受体激动剂或间断吸入激素中度：100-120 次/分，规则吸入激素；重度：＞120 次/分，静脉注射激素；散在哮鸣音：轻度 两肺布满哮鸣音：重度五、支气管扩张题眼：慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血；致病菌：铜绿假单胞菌好发部位：上叶尖后段和下叶背段（勾肩搭背）；体征：成人肺部出现下肺固定性湿罗音；确诊：高分辨 CT；首选检查：X 线；死亡原因：慢性肺心病；治疗：头孢他定；无效选择呢亚胺培南。大咯血：每次咯血超过 100ml，24 小时咯血超过600ml，首选静滴垂体后叶素，无效支气管镜下止血，再无效选择支气管动脉栓塞。六、肺炎：社区获得性肺炎：定植菌的误吸院内种菜（医院获得性肺炎，绿脓杆菌），院外踢球（院外获得性肺炎，肺炎球菌）；（一）肺炎球菌肺炎好发人群：青壮年，淋雨受凉，铁锈色痰，支气管充气征，语音震颤憎强（水多气多厚了堵了），气管不移位；（二）葡萄球菌肺炎：脓痰吸入性肺脓肿：厌氧菌（脓臭痰），X 线表现：气液平面，首选治疗药物：苯唑西林，耐药用万古霉素；（三）肺炎克雷伯杆菌肺炎好发于老年人，砖红色胶冻样痰，X 线表现弧形下坠；治疗：三代头孢+氨基糖苷类；（四）支原体肺炎好发于小儿，阵发性干咳，刺激性咳嗽，X 线表现模糊斑片状阴影；冷凝集试验阳性；治疗首选红霉素。（五）病毒性肺炎：白细胞高反低。（六）肺孢子菌肺炎：静脉吸毒史，冶游史，非洲工作史；治疗：复方磺胺甲恶唑；七、肺结核原发性肺结核：肺门淋巴结肿大，X 线表现哑铃状；继发性肺结核：急性粟粒状：大小密度分布均匀一致慢性粟粒状：大小密度分布不均匀血型播散性肺结核容易激发结核性脑膜炎；浸润型肺结核：X 线表现云雾状纤维空洞型肺结核：后壁空洞，X 线表现垂柳征，传染性最强，虫蚀样空洞；首选检查：X 线；确诊痰找结核菌；治疗：抗结核，结核药副作用：喝点酒眼花屁股痛，痛一周；杀菌剂：利福平；其他均为抑菌剂；利福平肝损害最强。抗结核过程中转氨酶升高 2 倍以上要停药，升高 2 倍以下加用护肝药；（题目正好两倍时停利福平加护肝药）八、肺癌中心型：肺段以上周围型：肺段以下最常见：鳞癌；预后最差：小细胞癌；女性最常见腺癌；九、结核性胸膜炎治疗：激素防粘连；十、胸部损伤张力性气胸：首选 X 线，确诊 CT；治疗：粗针头闭式引流，进行性血胸：立即开胸探查；肋骨骨折：单根单处：好发 4-7 肋；多跟多处：创伤性窒息最严重，不开胸，只固定胸壁，小范围包扎，大范围；只要胸部损坏后出现眼结膜充血、颈静脉怒张、前胸皮肤瘀斑诊断为创伤性窒息；胸廓挤压征阳性；十一、原发性纵隔肿瘤纵隔肿瘤好发部位：歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区（脊柱发出脊神经）畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。胸腺瘤：多位于前上纵膈。前面的是畸胎瘤，没有他选胸大（胸腺瘤）的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿中纵膈：淋巴源性肿瘤。肺不张：肋间变窄，胸腔缩小。《内分泌系统》下丘脑分泌抗利尿激素（室上核细胞）和催产素（室旁核细胞）；内分泌检查：定位检查：影像检查，1.功能检查：是激素定位检查：是影像；甲亢功能检查：T3，4 TSH所有内分泌功能减退都是选择替代治疗。如果发生应急必须加量，加到原来的2-3 倍。所有的垂体肿瘤都选择手术，只有一个泌乳素瘤：（闭经+泌乳）：溴隐亭治疗。2.垂体腺瘤：首选手术，首选检查：核磁共振MRI（首选替代治疗）最典型、最严重的是临床表现是：希恩综合征引起希恩综合征的原因是：产后大出血。 最易累及性腺。如果累计了甲状腺说明病情加重。病情严重最常见的临床表现是：低血糖。4.中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏，尿是：低渗低比重尿， 确证：禁水试验。确诊是中枢性的还是周围型的尿崩症的是：垂体后叶素试验治疗：去氨加压素或迷凝氢氯噻嗪5.（甲状旁腺激素）升钙将磷甲旁素 （旁钙素又叫甲状腺类泡上细胞C 细胞）降钙降磷旁钙素。6.引起甲亢的是Gaves 病。免疫遗传。溃疡性结肠炎。也是免疫遗传。高代谢的是：怕热多汗精神神经系统：手舌眼硷的细颤 最常见的心律失常是：房颤对称性弥漫性肿大 +闻血管杂音==甲亢治疗：药物是：基硫氧嘧啶，机制是：抑制了甲状腺的合成。不良反应是：粒细胞减少，白细胞小于3，中性粒细胞小于1.5 用药是一年半。 放射线碘131 放出的B 射线。25一下的，孕妇绝对不能用。而适应症是：甲亢性心脏病，高功能性甲状腺腺瘤。复发碘溶液：用于术前准备，甲亢危象。术前用是明显减少血流供应使肿块变硬，有利于手术。甲亢腺危象：高热，大汗淋漓。只要出现突眼：绝对不手术。甲亢术前准备是：药物，控制基础代谢率是20%以下。一嘶 两失息喉上内误吸，喉上外音低（自己编的）碘 131 分离现象：亚甲炎+疼痛3.腺垂体功能减退症： 发病原因是：垂体腺瘤本身。对称性弥漫性肿大+血管杂音==甲亢对称性弥漫性肿大+疼痛==亚甲状炎对称性弥漫性肿大==单纯性甲状腺肿 他功能正常。---他主要是缺碘。孕妇合并单纯性甲状腺肿用食物疗法、20 岁以下的需求量比较大的给与少量的甲状腺素。7.甲状腺癌：最常见的乳头状癌，恶性最高的：未分化癌。最易出现的是转移是：颈部淋巴结转移。8.库欣综合征==库欣病 +非库欣病组成的只要（体内）糖皮质激素升高就是库欣综合症。满月脸+谁牛背==库欣综合症多血质是发病率最高的，其次是向心性肥胖。小剂量的地塞米松不能被抑制就是库欣综合征大剂量的地塞米松实验能够被抑制就是库欣综合病。（小不能症大能病）。确证库欣综合征首选：24 小时尿游离皮质醇实验。9.原发性醛固酮增多症： 高血压+低血钾==原醛，治疗：控制血压：术前保钾利尿剂螺内酯，术中：用氢化可的松+硝苯地平。确诊是：CT10 原发性慢性肾上腺皮脂功能减退症：（阿迪肾病）：典型表现是：色素沉着。12 嗜铬细胞瘤：主要是间断啊茶酚胺增多，阵发性高血压。儿茶酚胺：肾上腺素和去甲肾上腺素组成，典型表现是：阵发性高血压。首选降压：酚妥拉明，4 周。血压一会高一会低：嗜铬细胞瘤危险。两上肢血压不等：主动脉夹层，（双手上举夹到头了） 上下肢血压不一样：主动脉缩窄。13：糖尿病：胰岛 A 细胞：分泌的是胰高血糖素， B 细胞：分泌的胰岛素。1 型：好发25 岁以下年轻人，胰岛素分泌绝对不足，终身使用胰岛素。易发生酮症酸中毒2 型：好发40 岁以上肥胖人士，胰岛素不依赖，对组织不敏感甚至抵抗。容易遗传。标准：糖激化血红蛋白----HBA1C（控制在6.5%以下）：是判断血糖控制的金标准。 并发症：1.酮症酸中毒昏迷：尿酮体强阳性来体现（+ + +），2.高渗性非铜性昏迷：是高钠体现。 先补充生理盐水在补充胰岛素糖尿病最后死于都是：死于心脑血管疾病。糖尿病治疗：首选是饮食运动治疗。肥胖超重的是：首选双胍类--不良反应是：乳酸酸中毒。非肥胖的首选：磺脲类=---不良反应是：低血糖。使用餐后血糖的是：阿卡波糖，与进餐同服用。--不良反应：腹泻。胰岛素增敏剂：罗格列酮+吡格列酮二型糖尿病出现并发症：使用胰岛素。OGTT 大于 11.1 临床表现+随即血糖大于 11.1 ===确诊。《泌尿系统》35 分多尿：24 小时大于 2500Ml; 少尿：24 小时少于 100ml； 尿频：每日排尿多于 8 次；血尿：肉眼血尿：3 个/高倍镜视野；终末血尿：初始血尿：全程血尿：肾小球源性血尿：有变形红细胞；蛋白尿：正常人可以出现蛋白尿，≯150mg；肾小球性蛋白尿：电荷屏障破坏以白蛋白为主（常见于肾病综合征），分子屏障损害以大分子蛋白质糖尿病肾病）；肾小管性蛋白尿：兼职性肾炎，β2 微球蛋白（β2-MG）；溢出性蛋白尿：多发性骨髓瘤，本周蛋白尿；透明管型：正常人可见；红细胞管型：肾小球肾炎；蜡样管型：慢性肾衰；一、肾小球疾病无论肾炎还是肾病检查时最好的方法是肾活检；无论肾炎还是肾病治疗最好的方法是透析；无论肾炎还是肾病都可以出现水肿，肾病水肿的原因是低蛋白，肾炎性水肿的原因是水钠潴留；（一)急性肾小球肾炎：可以自愈题眼：上呼吸道感染+血尿+C3 补体下降 8 周正常，治疗绝对不能用激素；病理类型：毛细血管内增生性肾小球肾炎；抗链“O”感染；系膜毛细血管性肾炎：持续性血尿，贫血极其严重，8 周内不恢复；（二）急进性肾小球肾炎急性肾炎+肾功能恶化；无尿，大新月体型，I 型：原位免疫复合物型，线条性沉积，血中存在 GBM 抗体；II 型：循环免疫复合物型，颗粒状沉积；III 型：ANCA 抗体阳性；除了 II 型其他都选择血浆置换。（三）慢性肾炎：无急性肾炎病史蛋白尿：1-3g；血尿可有可无，颗粒管型伴有肾小管功能减退。治疗目的：延缓肾功能恶化；低蛋白饮食；（四）肾病综合征24 小时蛋白＞3.5g；分型：小儿（微小病变型）、成年人（40 岁以下：系膜增生型）、中老年人（膜性肾病）；治疗：激素，时间要长，用量要足（6-8 周），无效时加用免疫抑制剂；1.过敏性紫癜肾炎IgA:与皮肤黏膜有关，血尿，出血点；上呼吸道感染数周+血尿2.肾病综合征最常见的并发症：感染；当血浆白蛋白低于 20g/L 时提示高凝状态；3.IgA 肾病：肾小球源性血尿最常见的原因，上呼吸道感染数小时+血尿（五）间质性肾炎：药物过敏（抗生素、磺胺、非甾体抗炎药）；（六）泌尿系感染：所有泌尿系感染致病菌：大肠杆菌；所有泌尿系感染治疗药物：喹诺酮类；膀胱炎（3 天）、肾盂肾炎、前列腺炎（急性和慢性）：均有膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）；膀胱刺激征+发热腰痛+女人：肾盂肾炎（14 天）；膀胱刺激征+腰痛+男人+尿滴白：前列腺炎（28 天）；（七）无症状细菌尿：无膀胱刺激征，孕妇和学龄期儿童需要治疗，其他无需治疗；（八）肾结核：继发于肺结核（好发于 20-40 岁人群），附睾结核继发于肾结核；肾结核：终末血尿，膀胱刺激征，脓尿洗米水样含有絮状物；金标准尿找结核杆菌，银标准静脉尿路造影。首选治疗抗结核，抗结核后手术（闭合性脓肿选择病灶清除术，闭合脓肿病灶清；局限病变做部分切除术；两侧肾一个有破坏时切病肾；两侧肾中一个有破坏一个尿毒症时做积水侧造瘘；）（九）尿路结石：疼痛血尿石草酸钙：最常见；磷酸钙、磷酸镁：与尿路感染和梗阻有关；尿酸结石：不显影；首选检查 B 超，次选 X 线；确诊内镜或腹平片+尿路造影（KUB+IVU）；评价肾功能：放射性核素肾显像；治疗：＜0.6cm 保守治疗；0.6-2.5cm 体外碎石，输尿管要通畅；首选手术：经皮肾镜取石；肾癌：来源于肾小管上皮细胞；主要成分是透明细胞癌，三大表现：血尿，肿块，疼痛（腰部钝痛或隐痛），确诊靠增强 CT，治疗：根治性肾切除。肾盂癌：来源于移行上皮细胞，典型表现：输尿管口喷血；治疗：切除患肾+切术全长输尿管。膀胱癌：来源于移行上皮细胞，转移部位：浸润深带蒂是 T3 期；典型表现：无痛性全程肉眼血尿，T1 期电切（TURBt），T2 期膀胱部分切除，T3 期全切；特异抗原：PSA；CA-199 胰腺癌。1 固，2 浅，3 深，4 转前列腺癌：最容易出现骨转移，确诊超声定位下活检。睾丸癌：成人最常见精原细胞瘤，小儿最常见卵黄囊肿瘤（内胚窦瘤）会出现 AFP 升高；肾母细胞瘤：5 岁以下小儿腹部包块即可诊断肾母细胞瘤，首选患肾切除，如果肿瘤巨大先放疗再切除。（十一）前列腺增生 3 分前列腺增生炎：移行带；前列腺癌：外周带；临床表现：最早：尿频；最特异：进行排尿困难；题眼：饮酒后排尿困难；首选检查：直肠指诊，确诊 B 超。首选治疗药物：保列治，爱普利特；出现尿潴留（残余尿量）首选手术。（十二）肾损伤分类：肾挫伤：最轻，镜下血尿；肾部分裂伤：只有肉眼血尿，无其他表现；肾全层裂伤：肉眼血尿+肾周水肿（尿外渗）；肾蒂损伤：最严重，大出血容易死亡；球：损伤前尿道，骑跨伤，首选尿道端吻合术；前骑球膜：损伤后尿道，骨盆骨折，首选膀胱穿刺造瘘；后坐盆（十三）隐睾临床表现：阴囊内空虚；治疗：小于 1 岁观察，大于 1 岁首选药物hCG，hCG 无效首选睾丸下降固定术；大于 2岁睾丸切除术。（十四）鞘膜积液：透光试验阳性。透光试验阴性：疝；睾丸鞘膜积液：最常见，睾丸触不清，透光试验阳性；精索鞘膜积液：睾丸可触到，透光试验阳性；交通鞘膜积液：站立时阴囊肿大，卧位时消失，透光试验阳性。对于体积较大、影响生活、影响行走首选鞘膜翻转术。（十五）肾功能不全1.急性肾功能不全肾前性：和血容量有关肾后性：泌尿系统梗阻有关肾实质性：急性肾小管坏死无论急性肾衰还是慢性肾衰均有高钾高磷镁高钙低钠；高钾血症是急性肾衰的死亡原因；心脑血管疾病是慢性肾衰的主演死亡原因；2.慢性肾功能不全：在急性肾衰基础上 3 个月；我国：慢性肾炎；国外：糖尿病肾病；（1）临床分期：代偿期：肌酐小于 133umol/L；失代偿期：（氮质血症期）肌酐 133-442umol/L；肾衰竭期：肌酐 442-707umol/L，肾小球滤过率＜15ml/min；尿毒症期：肌酐大于 707umol/L；只要慢性肾炎的病人出现任何消化系统表现说明进入慢性肾衰；EPO 促红细胞生成素：肾脏合成，EPO 缺乏导致的贫血称肾性贫血，首选补充 EPO；慢性肾衰累及中枢神经系统可以出现尿毒症性脑病；慢性肾衰患者累及神经精神系统称不宁腿综合征；首选检查肾活检，治疗首选透析。《神经精神系统》神经疾病：运动在前，感觉在后；上运动神经元：老子，中枢瘫（硬瘫），亢进；下运动神经元：儿子，周围瘫（软瘫），减弱或消失；（一）神经系统定位大脑皮层：对侧单瘫内囊：对侧三偏脑干：交叉瘫“同侧面部，对侧躯体”TMDQ脊髓： 2 个膨大，有只要病变部位在上统统都是硬瘫，只要病变部位是同一级别是软瘫；颈膨大：颈膨大以上：上下肢都硬瘫；颈膨大：上肢软瘫，下肢硬瘫；腰膨大：下肢软瘫，上肢正常。34 中，58 桥，910+2 在延髓（脑神经分布）；（二）锥体外系1.帕金森：怕黑的女人哆嗦吧主要原因：缺乏多巴胺；临床表现：静止性震颤，慌张步态；痉挛性斜颈：剪刀样步态；佛手征：手足徐动；2.小脑损害：同侧共济失调；（三）感觉障碍浅感觉：痛温觉，①神经元脊神经节②神经元后角细胞③神经元丘脑核团；深感觉：位置觉、运动觉、震动觉、精细触觉，①神经元脊神经节②神经元薄楔束核③神经元丘脑核团；脊髓半切综合证：同深对浅；（四）脑神经1.视神经：视神经损伤出现该眼全麻，视交叉受损双眼颞侧盲或双眼外侧盲（见于垂体肿瘤），视束损伤见于双眼同向盲（见于内囊病变）；2.动眼神经：上提下斜无外直，上眼提肌、下斜肌，无外直肌（外直肌在外展神经 ，外展神经损伤导致内斜视）；3.三叉神经：眼支、上颌支、下颌支；上颌支走形脑部的圆孔，下颌支走行于卵圆孔；三叉神经支配咬肌，张口时下颌向病侧偏斜。题眼：刷牙后出现面部的抽搐和疼痛。治疗：卡马西平；4.面神经：面部表情同侧，躯体对侧，Hunt 综合征，舌前 2/3 味觉障碍；（1）特发性面神经麻痹：或称特发性面神经炎（Bell 麻痹：面麻痹），冷面吹风史，口角向健侧偏斜，面神经炎+皮疹+发热=莱姆病；（2）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：又称格林-巴利综合征，运动障碍以四肢无力而起病+腓肠肌压痛，大小便正常，感觉障碍手套感袜子感；确诊依靠脑脊液蛋白细胞分离，格林-巴利最严重的并发症是呼吸机麻痹；治疗：格林-巴利首选血浆置换，急性脊髓炎首选糖皮质激素。（五）脊髓病变1.脊髓压迫症：脊髓半切综合征：同侧面部西侧躯体，脊髓碘剂造影呈杯口半切外移位；2.急性脊髓炎：确诊脑脊液检查；（六）颅脑损伤帽状腱膜：穿刺抽血，加压包扎；骨膜下血肿：禁忌加压包扎，以防引起硬膜外血肿；1.颅盖骨骨折：线状骨折，确诊 X 线检查；2.颅底骨折：颅前窝：熊猫眼征；颅中窝：耳漏，鼻漏；颅后窝：Battle 征：迟发型乳突部皮下瘀血斑；合并视神经损伤 12 小时内行视神经探查减压术，不堵耳不腰穿；3.脑损伤：脑震荡：逆行性遗忘，受伤时间不会超过半小时，检查正常，留观 24 小时；4.颅内血肿（1）硬脑膜外血肿：外强中干出血来源：脑膜中动脉；临床表现：中间清醒期，一般成人幕上 20ml，幕下 10ml 即可形成脑疝；CT 表现：颅骨内板与脑表面之间双凸镜形（梭形）高密度影。（2）硬脑膜下血肿：花前月下出血来源：皮层小动脉小静脉；临床表现：持续昏迷；CT 表现颅骨内板下低密度新月形影；（七）脑血管疾病1.TIA：不留任何后遗症，反复发作，并完全恢复，阿司匹林预防；颈动脉系统：单眼一过性黑矇+运动性失语椎基底动脉系统：双眼一过性黑矇+眩晕2.脑血栓形成：栓子来源于脑动脉硬化和 TIA（本地），发病原因：安静睡眠起病，洗澡时发作也是脑血栓形成。好发于老年人，发病缓；溶栓治疗，时间窗 6 小时。闭锁综合征：脑桥基底部梗死，只有眼能动其他哪都不能动，意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫；Wallenberg 综合征病变部位在延髓（吞咽困难；Weber 综合征病变部位在中脑；3.脑栓塞：双子来源于心脏瓣膜疾病（外地），发病原因：运动起病。好发于年轻人，发病急。4.脑出血：前提：高血压合并动脉硬化（没有高血压搞不定）；三偏好发于内囊基底节，受累血管：大脑中动脉的分支豆纹动脉；治疗： 20%的甘露醇，脑出血的病人绝对不能用强效降压药，只能用速尿和硫酸镁；小脑出血血肿＞10ml 要手术；5.蛛网膜下腔出血：脖子疼，脖子硬（颈项强直）；常见原因：颅内动脉瘤和脑（脊髓)血管畸形；最特异表现：眼底检查可见玻璃体膜下片块状出血；（池、沟）首选 CT，确诊 DSA；（八）颅内肿瘤最常见神经上皮性肿瘤，神经上皮性肿瘤中最常见神经胶质细胞瘤。额叶肿瘤：精神症状最严重；颞叶和枕叶的肿瘤最容易出现视野改变；（九）颅内压增高：头痛、呕吐，视乳头水肿典型 X 线表现：骨缝分离，指状压迹增多；（十）脑疝小脑幕切迹疝：“小姐，小姐能勾魂”，颞叶钩回疝，枕骨大孔疝：“大色狼，大色狼要扁”，小脑扁桃体，瞳孔散大的疝：小脑幕切迹疝；瞳孔不大的疝：枕骨大孔疝（后颅凹肿瘤易患）；（十一）偏头痛视觉先兆，博动性头痛，发作不强烈首选吲哚美辛，发作强烈麦角胺，能够预防的药：钙通道阻滞剂（地平类）+普萘洛尔，丙戊酸那。（十二）癫痫单纯部分发作：Jacson 癫痫，中央前回；复杂部分发作：有意识障碍，颞叶，又称颞叶癫痫；全面性发作：大发作：羊角风；小发作：失神发作：棘慢波；治疗：大白马（卡马西平），大老鹰（苯妥英钠），小蚂蚁（乙虎胺），全拿下（丙戊酸钠）；癫痫持续状态首选安定。（十三）重症肌无力最先累及肌肉：眼外肌；（十四）烟雾病发病原因：颈动脉狭窄；病理：增生的毛细血管网；确诊：DSA；精神疾病：一、认知障碍 游走蚁爬感，见于精神分裂症；二、知觉障碍错觉：有东西，看错了；一朝被蛇咬，十年怕井绳幻觉：无中生有；幻听最常见三、思维障碍 2 分思维形式障碍：1.思维奔逸：话多，见于躁狂症；2.思维迟缓：话少，见于抑郁症；3.强迫观念和强迫思维：观念和思维都是自己产生的；见于强迫症；4.强制性思维：思维是别人强加的；见于精神分裂症；余下与思维有关统统属于精神分裂症。思维内容障碍：1.妄想：意识清楚时出现的病理性信念；所有妄想艘可以诊断为精神分裂症。（1）关系妄想：（2）被害妄想：四、记忆障碍错构：有这个事，但时间地点变了；虚构：谎话连篇；五、情感障碍情感是季节，情绪是天气，情感稳定，情绪多变。自知力是否完整是评价精神病人痊愈的重要指标之一；六、急慢性脑病综合征急性：谵妄：视幻觉明显；“阿弥陀佛”首选治疗药物：氟哌啶醇；慢性：痴呆：AD 老年痴呆（阿尔茨海默病）：傻+人格改变VD 血管痴呆：傻+情感脆弱（妄想）+思维障碍（抑郁）七、药物依赖：具有强烈用药愿望，不服药痛苦；耐药性：必须加大剂量才能达到原来效果；戒断综合征：断药后 6-8 小时发生，24-48 小时达高峰；八、慢性酒中毒：停酒后 2-4 天出现震颤麻痹和幻觉明显，首选安定，氟哌啶醇；Wernick 脑病：缺乏维生素 B1，表现为眼球震颤；九、精神分裂症：疯了，独自发笑，有攻击行为（杀别人）；分型：单纯型：青少年多见；偏执型：成年人多见，紧张型：木僵，蜡样屈曲，治疗：首选利培酮，奥氮平（**酮，**平，阻断多巴胺和 5-羟色胺）；疗程：急性期 6 周；4-6 个月巩固。十、心境障碍1.抑郁症：情绪低落，兴趣下降；临床表现：没劲，没趣，早醒，有自杀倾向（杀自己）；治疗：首选 5-羟色胺再摄抑制剂（氟、汀、明），三环及四环素类：米老鼠（丙咪嗪，米氮平）；只要有自杀倾向首选电抽搐。抑郁症疗程 3-6 个月；抑郁症持续 2 年以上没有缓解称为恶劣心境。2.躁狂症：情感高涨临床表现：睡眠减少，没有困倦感；治疗：首选锂盐；3.焦虑症广泛焦虑：惶惶不可终日急性焦虑发作：有濒死感，生命垂危感和窒息感，各项检查一切正常。确诊：追问病因，治疗：安定。十一、强迫症意识中强迫与反强迫同时存在，心理暗示治疗无效，首选氯米帕明（用量一般为 50-300mg/d;十二、躯体形式障碍：没病找病，四处求医。十三、神经衰弱：易兴奋，易激惹，没事找事；十四、恐惧症：场所恐惧症：社交恐惧症：单一恐惧症：治疗：行为疗法，脱敏治疗；十五、神经性厌食：有意不吃，体重明显低于正常标准；神经性贪食：反复发作不可抗拒的摄食欲望，吃了再吐；体重基本正常。十六、夜惊和梦魇夜惊：惊天一声雷，次日不能回忆；梦魇：能回忆，十七、紧张型头痛：所有头痛中最常见，精神因素可以使其加重；《传染病、性病》隐性感染最常见，显性感染发生率最低，潜伏期感染：带状疱疹；潜伏期对密切接触者确定检疫时间有重要意义；鼠疫、霍乱、炭疽、SARS、禽流感、脊髓灰质炎：无论城市农村均 2 小时内汇报，其他均48 小时内汇报；一、病毒性肝炎1.只有乙肝病毒属于 DNA 病毒，其他均属于 RNA 病毒；2.HBcAg 血液中无法测出；3.抗 HBsAg：乙肝的保护性抗体；4.HBeAg 阳性：说明乙肝活动复制性强；5.实验室检查出 HBcIgM 说明乙肝处于急性期；6.HBVDane 颗粒：乙肝；7.急性重型肝炎：10 天之内；亚急性中毒性肝炎：10 天-半年；慢性重型肝炎：半年以上；重型肝炎诊断最敏感的指标是凝血酶原活动度 PTA，亦是预后最敏感的指标。急性黄疸型肝炎黄疸每天上升 17.1uml/L；8.预防：主动免疫打抗体，被动免疫打抗原，被动免疫对戊肝无效；对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括 HBsAg 阳性母亲所致免疫的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白HBIG；二、肾综合征出血热1.题眼：异型淋巴细胞+三红（颜面、颈及上胸部皮肤明显充血潮红）三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）；2.传染源：黑线姬鼠；3.确诊血清特异性抗体 IgM 和IgG；三、流行性乙型脑炎（乙脑）1.引起神经细胞的变性坏死，流行季节：7、8、9 月，变质性炎症；2.传染源：三带喙库蚊是主要传染源，蚊子叮咬猪；3.一个患者 7、8、9 月发病伴有高热意识障碍即可诊断乙脑；4.实验室检查：白细胞特别高，确诊特异性 IgM 抗体阳性。5.基本病理改变：血管套，软化灶，胶质节，神经泡四、钩端螺旋体病1.题眼：腓肠肌压痛+全身肌肉痛=钩体病，好发于青壮年和渔民；2.确诊显微镜凝集实验阳性；3.治疗：青霉素；五、伤寒1.题眼：玫瑰留情肝脾大，血养肥达喹诺杀（玫瑰疹，稽留热、表情淡漠、肝脾肿大）；2.确诊：血培养；肥达反应；外斐反应：斑疹伤寒；3.临床表现：再燃：体温没有正常又升高；复发：体温正常后又升高；4.并发症：最常见肠出血，最严重肠穿孔；5.实验室检查：白细胞不高反而降低（细菌性感染患者白细胞、中性粒细胞不升高反而降低可诊断为伤寒）；6.治疗：喹诺酮类抗生素；六、菌痢1.不洁饮食+里急后重+腹泻+粘液脓血便（抗生素有效） 康申诉无效时溃结，，最常见致病菌：福氏 B 群；2.不规则地图状；结核的溃疡垂直；伤寒的溃疡平行；口小底大烧瓶状阿米巴；3，好发于 2-7 岁健壮儿童；4.确诊：大便培养；5.治疗：首选喹诺酮类，婴幼儿孕妇首选三代头孢；七、霍乱1.剧烈腹泻伴呕吐，先泻后吐，米泔水样，洗衣妇手，腓肠肌痉挛；2.致病力：鞭毛+菌毛；3.快速诊断：动力试验和制动试验；4.治疗：早期足量快速补液。八、流行性脑脊髓膜炎（流脑）1.流行季节：1、2、3 月发病；2.病理：化脓性炎；3.典型特点：浑身出现瘀点瘀斑（最早见于眼结膜和口腔黏膜）；4.确诊：脑脊液化脓性改变；5.治疗：首选青霉素治疗，肌层首选磺胺药；九、疟疾：中间人，终末蚊1.间日疟：发作时间 48 小时，三日疟 72 小时，恶性疟 36-48 小时，由于疟原虫在细胞内发育时间不同；2.典型表现：寒战高热间歇发作；3.传播途径：中华按蚊；4.血培养：寒战高热初期采血检查；5.治疗：控制疟疾发作首选氯喹和青蒿素；控制复发传播：伯氨喹；预防：乙胺嘧啶；疫区预防：伯氨喹；非疫区预防：乙胺嘧啶；能杀死红细胞的抗疟原虫药的是氯喹；能杀死肝细胞内疟原虫的抗疟原虫药是伯氨喹，能杀死所有的是乙胺嘧啶。十、日本血吸虫1.寄生于门静脉系统；2.虫卵引起的病变部位：大肠壁和肝脏；3.热型以间歇热为主，腹痛腹泻，荨麻疹较多见，4.好发于夏秋季节，接触疫水，捕鱼、游泳、打捞作业者多发；5.确诊：粪便找血吸虫卵；6.诊断：疫水接触史+发热+腹痛腹泻+荨麻疹+肝脾肿大=血吸虫病7.治疗：首选吡喹酮。十一、囊尾蚴病1.最主要的临床表现是反复癫痫；2.首选治疗药物：脑囊尾蚴病首选阿苯达唑；皮下肌肉囊尾蚴病首选吡喹酮；眼囊尾蚴病首选手术；只有眶外囊尾蚴病首选阿苯达唑，其他都首选手术；3.猪肉绦虫患者是唯一传染源（自体感染）；4.脑实质型最常见；脑室型囊尾蚴病常见于第四脑室；十二、艾滋病：狗屁 120 必死1.gp120 和 CD4 细胞结合；2.肺孢子菌肺炎：艾滋病患者最常见的机会感染和最常见的死亡原因。3.卡氏肉瘤：不能治；十三、性传播疾病1.淋病：致病菌：淋病奈瑟菌；表现：尿道口流脓；治疗：三代头孢；妊娠期首选头孢曲松钠+红霉素；2.梅毒：一期梅毒硬下疳，二期梅毒皮肤梅毒疹，三期皮肤肉芽肿；致病菌：苍白密螺旋体；治疗:首选青霉素；3.生殖道沙眼衣原体检查：抗原抗体检测；治疗：首选红霉素；孕妇首选红霉素；4.尖锐湿疣：菜花样，桑葚样确诊：挖空细胞；《运动系统》手掌：（1）3 指半：正中神经支配；猿手；（2）大拇指，中指切一半，虎口区（2 指半） 桡神经支配，垂腕；（3）1 指半：尺神经损伤，爪形手；一、骨折1.不完全骨折：裂缝骨折（肩胛骨和颅骨），青枝骨折：2.最容易发生休克的骨折：骨盆骨折；3.专有体征：畸形，反常活动，摩擦感；4.三个核磁：膝关节韧带损伤，股骨头坏死和伴有任何的脊髓损伤；一个 CT：腰椎间盘损伤；剩下的都是 X 线；（1）早期并发症：伤：早期；骨折患者出现呼吸困难：脂肪栓塞；骨折早期最严重的并发症：骨筋膜室综合症，好发于前臂掌侧和小腿，前壁典型表现是远端发紫发白发麻，小腿典型表现脉搏或足背动脉减弱或消失；治疗：切开减压；（2）晚期并发症：炎：晚期；缺血性肌挛缩：典型表现：爪形手和爪形足；治疗：止血带止血每小时松一次，每次 1-2 分钟；复位（手法复位）、固定（外固定）、康复治疗；复位的标准：（1）成人下肢复位后不超过 1cm，儿童下肢复位不超过 2cm，（2）旋转移位（3）长骨干骨折（4）前臂双骨折要求对位对线良好；骨折的愈合：2 周机化，原始骨痂形成期 2 个月，骨板塑型期：8-12 周；二、锁骨骨折1，用健手托患侧肘部，无移位三角巾悬吊，有移位手法复位三、肱骨外科颈骨折1.损伤腋神经，三角肌皮肤麻木；2.手臂不能外展；3.治疗：无移位三角巾，有移位手法复位；四、肱骨干骨折1.桡神经损伤，虎口区麻木，垂腕；五、肱骨髁上骨折1.10 岁以上儿童摔倒，血管神经损伤：损伤所有神经，肱动脉损伤；（找儿子法）2.肘后关系正常；六、桡骨下端骨折Colles 骨折：手掌着地，原本紧张 Collea，银叉枪刺伸直型；远端向背侧，近端向掌侧；Smith 骨折：手背着地，远端向掌侧，近端向背侧；（手掌着地 Colles，手背着地 Smith，原本紧张 Collea，银叉枪刺伸直型）七、前臂双骨折：骨间膜脑下出轨，刺杀脑门孟氏骨折（Monteggia 骨折）：尺骨上 1/3 骨干骨折合并桡骨小头脱位；孟姜女挠人盖氏骨折（Galeazzi 骨折）：桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位；八、股骨颈骨折1.跌倒+髋部疼痛=股骨颈骨折2.股骨头血供：旋骨内侧动脉；最容易坏死的是头下型；3.按 X 线表现分类：内收型：Pauwells＞50°，不稳定型，内人打我外展型：Pauwells＜30°，稳定型，外找小三4.特有畸形：外旋，内收，缩短；外旋畸形：45-60°；5.治疗：65 岁以上头下型骨折首选股骨头置换；其余都选牵引；九、股骨干骨折1.大腿肿胀，皮下淤血疼痛，所有骨折中容易出现休克第二位；2.治疗：成人股骨干骨折首选骨牵引；儿童首选手法复位，小夹板固定，皮肤牵引；3 岁以下儿童选择垂直悬吊皮肤牵引；新生儿绷带固定。十、胫骨平台骨折最容易发生：创伤性关节炎；十一、胫腓骨骨折所有骨折中最容易延迟的骨折；十二、股骨转子间骨折1.病因：骨质疏松，骨囊肿，2.下肢外旋畸形＞60°直接诊断股骨转子间骨折；十三、脊柱和骨盆骨折1.脊柱骨折只要累及到脊髓首选核磁检查，必须手术治疗；2.脊柱骨折最常见的是压缩性骨折；3.Chance 骨折：椎体水平状撕裂性损伤；4.Jefferson 骨折：第一颈椎双侧性前、后弓骨折；5.骨盆骨折：最容易发生休克，会出现骨盆挤压征阳性；后尿道膜部损伤最常见；6.治疗：边缘性骨盆骨折无需处理；如果骨盆骨折出现了耻骨联合分离用骨盆兜悬吊；十四、关节脱位1.关节畸形，关节盂空虚，弹性固定：诊断关节脱位；（一）肩关节脱位1.Dugas 征阳性，方肩畸形；2.复位:足蹬法；（二）肘关节脱位1.肘后三角关系不正常；比较记忆：肘后关系正常的是肱骨髁上骨折；（三）桡骨头半脱位1.5 岁以下小孩有牵拉史；2.治疗:手法复位；（四）髋关节脱位1.后脱位最常见；2.前脱位：（前外外）外旋外收；后脱位：（后内内）内旋内收；3.治疗：前脱位：手法复位内固定；后脱位：Allis 法提拉法；（五）膝关节韧带损伤1.首选检查：核磁；2.最常见前交叉韧带；3.侧方应力试验：侧副韧带；抽屉试验：前后交叉韧带轴移试验：前交叉韧带；十五、手外伤及断肢（指）再植1.Formen 征阳性：尺神经损伤；2.肌腱和神经损伤：二期修复，其他统统一期处理；3.断指后放在 4℃冰箱中，再植时间 6-8 小时；上臂和大腿离断一定要控制时间；断指再植最长 12-24 小时，上臂离断最长 6-8 小时。十六、周围神经损伤（一）上肢神经损伤正中神经损伤：拇指对掌功能障碍和受的桡侧半感觉障碍，猿形手；尺神经损伤：内收外展障碍和 Forment 征，尺侧半和尺侧一个半小指感觉障碍，爪形手；桡神经损伤：（二）下肢神经损伤腓总神经：前支损伤：马蹄足；外支损伤：内翻足；胫神经：钩状足；一个人既有钩状足又有马蹄内翻足：坐骨神经损伤；十七、运动系统慢性损伤刷牙：三叉神经痛；（一）肩周炎1.五十肩；梳头：2.治疗：不制动，鼓励活动；（二）肱骨外上髁炎1.网球肘：Mills 征阳性（伸肌腱牵拉试验）；2.治疗：限制腕关节活动，首选压痛点封闭；（三）手部狭窄性腱鞘炎1.弹响指，弹响拇（手指活动弹响），晨僵；2.首选检查：握拳尺偏试验；3.治疗：制动封闭；小儿先天性狭窄性腱鞘炎首选手术；（四）成人股骨头缺血性坏死1.首选检查：MRI，首选治疗：关节置换；（五）胫骨结节骨软病12-14 岁男孩剧烈运动出现胫骨疼痛；（六）股骨头骨软骨病治疗最关节的一期是血供重建期；（七）颈椎病1.神经根型颈椎病：临床表现在上肢，上肢牵拉试验和压头试验阳性；2.脊髓型颈椎病：临床表现在四肢，必须手术，其它首选牵引；3.椎动脉型颈椎病：眩晕，头痛，4.交感神经型颈椎病：主要表现头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，发音障碍等；（八）腰椎间盘突出症1.好发 L4、L5，典型试验：直腿抬高试验，坐骨神经痛；2.首选 CT 检查；L3、4：没有足的表现，有反射（膝反射减弱）；L4、5：有足的表现，无反射，背伸无力；L5、S1：有足的表现，有反射（跟腱反射减弱），跖屈无力；（既有足的表现又有反射）十八、非化脓性关节炎（一）骨关节炎好发于膝关节，髋关节，腕关节不受累，老年肥胖人好发，药物治疗对乙酰氨基酚，（二）强直性关节炎1.骶髂关节痛，活动后减轻；以下肢关节肿痛为主要症状，如髋、膝、踝关节；2.四肢试验阳性，HLA-B27 阳性；3.确诊 X 线检查：竹节样改变；4.治疗：首选非甾体抗炎药（柳氮磺吡啶）；（三）类风湿性关节炎1.晨僵提示类风关，对称性四肢小关节痛，特别累及近端指间管关节，2.典型表现：天鹅颈，纽扣花畸形。3.类风湿结节：提示处于活动期；4.抗环瓜氨酸抗体（抗 CCP）阳性直接诊断类风关；5.治疗：首选甲氨蝶呤，无效关节置换；（四）痛风1.午夜关节痛，特别累及大踇脚趾；2.偏振光显微镜：尿酸盐结晶；3.治疗：秋水仙碱；十九、骨关节感染（一）急性血源性骨髓炎1.小儿大腿疼痛寒战高热即可诊断急性血源性骨髓炎；2.好发于胫骨上段，股骨下段（膝关节上下）；3.确诊：分层穿刺；4.治疗：抗生素无效采用开窗减压；（二）慢性骨髓炎1，窦道排死骨（三）骨结核：来自于肺结核1.骨结核中发病率最高：脊柱，脊柱中最常见的是腰椎；2.脊柱结核（1）拾物试验阳性。（2）腰大肌出现寒性脓肿；（3）最严重的并发症：截瘫；3.髋关节结核（1）寒性脓肿在腹股沟内侧和臀部为髋关节结核；（2）疗程 3 年；（3）“4”字试验和髋关节过伸试验阳性；二十、骨肿瘤（一）骨软骨瘤1.骨疣或疣状突起（骨软骨瘤）；2.无需治疗；（二）瘤样病损骨囊肿：溶骨性病灶+膨胀变薄；（三）动脉瘤性骨囊肿蜂窝状，泡沫状；（四）骨纤维异样增殖征磨砂玻璃样，X 线表现为酷似“牧羊人手杖”；(五）骨巨细胞瘤肥皂泡样改变；（六）骨肉瘤皮温增高，静脉怒张，典型 X 线表现：Codman 三角和日光射线，骨膜反应；尤文肉瘤：X 线表现葱皮样改变；《其他》（一）围手术期处理1.刷手：肘上 10cm，泡手6cm；2.恶性肿瘤：限期手术；良性肿瘤：择期手术；3.手术前血压控制在 160/100mmHg；4.在所有手术中耐力最差的是急性心肌炎病人；5.体位：全麻平，颈胸高，腹部低，休克翘；6.拆线：头面颈 45，下腹会阴7 ，胸上背腹臀 9，，四肢 12，减张 14；（二）外科患者营养代谢正常人 25Kcal/Kg.d、30、35、1kcal=4.18J;肠内营养最常见的额并发症：误吸；肠外营养最常见的并发症：感染；短期肠外营养：周围静脉；长期肠外营养：颈内静脉后锁骨下静脉；导管性脓毒症：立即更换输液器和营养液。更换后 8 小时仍发热拔出导管，24 小时仍不退热抗生素使用；（三）挤压综合征：肌红蛋白尿；（四）外科感染特异性感染：“凤姐真坏呀”破伤风，结核，真菌，坏疽，梭状芽孢杆菌；1.皮下急性蜂窝织炎：溶血性链球菌好发部位：皮肤肌肉和阑尾；2.丹毒：溶血性链球菌，好发于网状淋巴管；最严重表现：象皮肿；3.脓液稠厚、恶臭、粪臭：见于变形杆菌；脓液黄、不臭：金葡菌；脓液粘稠脓液稀薄、良多、粉红色：溶血性链球菌；、4.破伤风：病原菌：痉挛毒素；潜伏期：6-12 天；最早的临床表现：咀嚼肌痉挛；最严重的并发症：呼吸肌痉挛；最常见的诱因：声、光刺激；治疗：破伤风抗毒素（TAT）；5.坏疽：梭状芽孢杆菌典型临床表现:皮下积气，捻发音，皮肤受压变白；治疗：青霉素+高压氧；（五）烧伤1.烧伤面积计算：九分法：3 3 3，5 6 7，13 13 会阴 1，5 7 13 21（捂热屁股得脚气，小腿 13 大 21）；妇女臀足一样细，6 6 大顺笑嘻嘻；躯干烧伤包括会阴为 27%；如果没有特殊说明下肢烧伤包括臀部。2.烧伤分度I°：红斑，不算面积，II°：水泡；浅 II°：剧痛+水疱；深 II°：无痛+基底部红白相间；III°：焦痂，蜡白或炭化；3.严重程度：1 3 5 5，12 2轻度：II°烧伤面积 10%以下；中度：II°烧伤面积 11%-30%，或III°烧伤面积不足 10%；重度：烧伤总面积 31%-50%，或 III°烧伤面积11%-20%，或 II°、III°烧伤面积不足以上百分率，但已发生休克等并发症、呼吸道或有较重的复合伤；极重度：烧伤总面积 50%以上，或 III°烧伤 20%以上或已有严重并发症；4.烧伤急救用冷水止痛，浅 II°水疱保留，深 II°水疱去除；III°焦痂尽早切开；5.烧伤最主要的死亡原因是感染；6.烧伤补液：补液总量=基础需要量+额外丢失量，基础需要量2000ml；额外丢失量=烧伤面积×体重（Kg）×系数（成人1.5，儿童 2.0）第一天前 8 小时补一半， 16 小时补另一半；后第二天补生理需要量+第一天额外丢失量的一半；中、重度烧伤：晶体液;：胶体液=2:1；极重度烧伤：晶体液：胶体液=1:1；晶、胶液只算额外丢失量；儿童基础需要量是 60-80ml/Kg；（六）肿瘤1.恶母、恶人、黑白二煞；2.化疗药：环磷酰胺：骨髓抑制；阿霉素：心脏毒性；（阿妹伤心）顺铂：肾毒性；长春新碱：周围神经炎；（七）乳房疾病1.年龄：哺乳期妇女患急性乳腺炎，20-25 岁患乳腺纤维限瘤，25-40 岁患乳腺囊性增生（与经期有关，经前疼痛加重），40-50 岁患乳管内乳头状瘤，50 岁以上患乳腺癌；2.乳腺癌*****（1）好发于外上象限；（2）主要转移至腋窝和胸骨旁；（3）最常见浸润性导管癌；（4）Cooper 韧带皮肤凹陷，橘皮样改变：淋巴管阻塞；（5）炎性乳癌：预后最差，恶性程度最高；Paget 病：乳头湿疹样癌，刺痒；（6）T2 2 5，N 同侧无有动融合；（7）首选钼钯 X 线；（8）首选经典 Halsted 手术；乳腺癌出现胸骨旁淋巴结转移就选乳腺癌扩大根治术；乳腺癌改良根治术：微小癌；化疗方案：CMF，环磷酰胺，甲氨蝶呤，氟尿嘧啶；内分泌治疗：卵巢去势最常见；他莫昔芬最常用；（八）系统性红斑狼疮1.累及多器官，百分百肾损害；2.典型红斑：蝶形红斑，盘状红斑；3.最常见的死亡原因：尿毒症，最常见的并发症心包炎；